建国以来传染病防治政策变迁的轨迹、逻辑与未来——基于历史制度主义的分析

徐 钦

（四川大学公共管理学院，四川成都 610065）

1 问题提出与分析范式

在漫长的人类历史中，传染病不分时域地伴随着人类社会的进程，对人类健康产生了难以估量的危害，深刻地影响和改变了人类的交互行为与传染病防治政策的具体内容。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，我国幅员辽阔、人口众多的现实条件对传染病防治政策的制定提出了更高的要求。自建国以来，这一政策常以传染性疾病的变化为主要依据而在既有经验的基础上或沿袭或修正，形成了“预防为主”的共同理念，但又随着传染病种的变化具有着鲜明的时段特征。在人民至上、生命至上的理念引导下，从历史脉络中深刻把握传染病防治政策的演进历程及变迁逻辑是保障人民福祉、打造健康中国的应有之义。

传染病防治政策变迁反映了传染病防治事业发展的探索历程。自新中国成立以来，传染病防治政策虽历经了数次转折变迁，但其规律并非无迹可寻，学界对此的研究也早已汗牛充栋，主要集中在以下三个方面。一是研究传染病防治政策的选择与其他政策的联系［1］；二是从政策工具的视角分析相关政策文本，探讨传染病政策体系的侧重点［2］；三是讨论突发公共卫生事件下的政策部署特征［3］。对于具体时域下的政策而言，以上的研究足以从多方面作出详尽论述。然而，既有研究尚缺乏历史纵向视野下的研究，对变迁逻辑的揭示不足，缺乏相应理论支持。据此，文章提出以下研究问题：建国以来传染病防治政策如何变迁？变迁的深层逻辑如何？变迁的未来走向如何？从历史的维度考察传染病防治政策的变迁，既可以实现对历史经纬的回顾，总结政策变迁的既有规律又可以在依循规律的基础上探究政策渐进调适的路径，作出对未来政策的展望。历史制度主义对此提出了一个具体的研究范式。

20 世纪80 年代以来，根源于规范制度主义的新制度主义方兴未艾，历史制度主义是其中的重要流派之一。历史制度主义的关注重点在于制度形成之后的持续，而较少强调其最初产生时的状况。对于制度生成的重要观点体现在制度是何时生成的？什么关键性的焦点事件或者什么样的变化是决定性的？什么样的变化是量变而非质变的？对上述问题的回答产生了路径依赖和关键节点两个概念。而由于历史制度主义本身的局限，即研究者常常难以不带偏见地将历史中的制度安排加以辩证分析而脱离其时代背景，因此加入宏观场域作为角度之一［4］。历史制度主义取组织学制度主义和理性选择制度主义之精华而弃其糟粕，突破了传统西方政治学的束缚，形成了宏观场域、关键节点、路径依赖的一种全新的分析框架。我国的传染病防治政策在历史的沿革中几经变迁，利用历史制度分析框架可以更好地解释我国传染病防治政策的变迁轨迹。同时，对于揭示我国传染病防治政策的变迁逻辑也更具说服力。

2 传染病防治政策的变迁轨迹

1910—1912 年，晚清政府筹设了东三省防疫所以应对东北满洲里鼠疫［5］，被诸多研究防疫史学者认为是近代中国防疫史的开端。新中国成立以来，新中国的传染病防治政策经历过多次变迁，大体上可以分为沿袭与开创时期、冻结与停滞时期、复苏与转型时期、发展与完善时期。

2.1 沿袭与开创时期（1949—1966 年）

新中国成立之初，传染病防治政策并非无本之木。这其中有沿袭于过去解放区的政策经验，如大规模的群众性卫生运动，这也是新中国成立之初为解决医药卫生事业面临的严峻形势所采取的主要防控措施。这一阶段，传染病防治政策处于部分沿袭过去政策基础和为解决全局性问题的制度开创阶段。

建国之初，我国面临的最为迫切的卫生安全问题主要表现为各种急慢性传染病多发与医疗条件落后和资源短缺之间的矛盾，以及旧社会的妓院遗存和朝鲜战争中美军实施细菌战带来的复杂形势。在这一突出矛盾的导向下，1950 年卫生部在《1950年工作计划大纲》中提出要防治主要传染病的流行，并陆续发出《关于血吸虫病防治工作的指示》《管理麻风应行注意事项的通报》等文件。1951 年卫生部在《关于1951 年工作原则的指示》中提出要结合群众开展群众性卫生运动，并拟定了《法定传染病管理条例草案》等文件，提出：“在实现以‘预防为主’的卫生工作方针下，在现阶段应以防疫工作为中心”［6］；随着各大城市陆续解放，取缔妓院、消灭性病也成为了传染病防治工作中的重要内容，如1950 年8 月出台的《北京市人民政府关于封闭妓院的善后工作》。1952 年，受到朝鲜战场上美军实施细菌战的影响，中央防疫委员会发出《关于反细菌战的指示》，志愿军部队里建立了各级疫情报告制度，而国内也掀起了爱国卫生运动［7］。但受“一五”后期冒进思想的影响，在制定“二五”目标时对卫生事业提出了不切实际的目标，如“三五年内基本消灭主要疾病”“三五年内全国基本消灭四害”等［8］。

1949—1966 年间，传染病防治政策处于沿袭与开创时期，政策设计既参考了历史经验，汲取了现代医学的先进理念，又针对建国后的全局性问题作了基础性的部署。新生的国家既面临着国内百废待兴的落后局面，又遭受着帝国主义的外部威胁，既表达了想要即刻改变疫病丛生、缺医少药面貌的迫切期望，又难以避免地陷入“跃进”的盲目追求之中。这其中，也提出了很多具有开创性与长远视野的政策，如爱国卫生运动，疫情报告制度等，这些制度安排都对后期政策调整起到了锚定作用。

2.2 冻结与停滞时期（1967—1977 年）

在1967—1977 年间，全国各级传染病防治组织被错误地判断为修正主义的产物而使得全国范围内的防疫事业陷入瘫痪之中，防疫政策也未能得到有效执行，虽然也颁发了一些临时性的文件，但实际上无论是组织机构还是政策安排都出现了严重的断层。

在这一动荡的阶段，卫生防疫机构遭到严重破坏，既有传染病防治政策也仅仅停留在宏观的政策网络架构之中。这一阶段所颁发的政策文件主要分为两类。一类是针对特定传染性疾病防控文件，如《关于加强对钩端螺旋体病的防治研究工作的通知》等［9］。另一类是针对大规模红卫兵串联、干部下放人群大范围流动引发流行性脑脊髓膜炎、流感、虫媒传染病流行等颁发的《健全卫生防疫工作的通知》《关于大、中学校革命师生暂缓外出串联的紧急通知》《关于停止全国大串联的通知》《关于立即组织医疗队下乡防治脑膜炎的通知》等临时性针对性强的防控文件。此外，根据“六二六”指示所诞生的“以预防为主，治疗为辅”的赤脚医生和农村合作医疗为广大农村地区及时发现和处理传染病起到了一定作用。

总而言之，在这一阶段中防疫机构被解散，专业人员下放，卫生事业在国家发展规划中处于边缘位置，传染病防控工作未得到重视。传染病防治政策变化呈现出断裂的态势和被动防疫、边缘化、临时性的特征。

2.3 复苏与转型时期（1978—2001 年）

随着十一届三中全会的召开，对国家卫生事业发展的错误判断也得到了纠正，科学技术的理念逐渐深入政策。加之“大串联”引发的传染病尚未得到完全控制，因此传染病防治工作再次被提上日程，传染病防治政策迎来了复苏。

在1978—2001 年间，伴随着思想观念转变和经济体制易帜，传染病防控事业经历了一个复苏与发展的阶段。1978 年，重建的卫生部门颁发了第一部行政规章《中华人民共和国急性传染病管理条例》。1980 年到1989 年，在改革开放政策影响下，《国境卫生传染病检测试行办法》《中共人民共和国国境口岸卫生监督》《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则》纷纷出台。1988 年，在上海甲肝事件的影响下《中华人民共和国传染病防治法》诞生，该法不仅明确将传染病分为甲类、乙类和丙类，还就“预防”“疫情的报告和公布”等分别作了详细规定。在组织建设方面，颁布了《全国卫生防疫站工作条例》《各级卫生防疫站组织编制规定》《全国卫生防疫防治机构收费暂行办法》等政策文件，极力引入市场机制，建立商业化、市场化的公共卫生政策目标。在面对卫生防疫领域出现的新挑战，先后颁发了《全国结核病防治工作暂行条例》《全国预防艾滋病规划》等政策文件。

这一阶段的传染病防治政策处于复苏与发展阶段，其内容呈现出法制化、体系化和市场化的趋势。政策内容在注重传染性疾病防控的同时，也逐渐开始注重卫生保健工作，由具体疾病防控扩散到出入境防疫等领域，展现出从单一受众辐射到多元主体的发展趋势。

2.4 发展与完善时期（2002 年至今）

伴随着生产力提高，经济与社会活动的加剧，跨境交流日益频繁，人与自然的关系变得更加敏感，传染病防控事业面临着新的挑战。2002 年冬季“非典”与2019 年冬季“新冠”的暴发深刻地暴露出了传染病防治政策中存在的诸多弊端，直接引致了政策的大调整。传染病防治工作不断遭遇着新的风险，防治政策在这一时期也呈现出发展与完善的阶段性特征。

面对“非典”所具有的潜伏期长、传染性强、传播快、感染率高的特性，原有的防疫措施的作用微乎其微。2003 年5 月，国务院颁布《突发公共卫生事件应急条例》，将“突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情”纳入应急管理的事项中。并在2004 年1 月启动以传染病个案报告为基础的疫情网络直报系统，卫生部和部分省份还实行了疫情信息定期发布制度。2004 年，温家宝在政府工作报告中提出：“以疾病预防控制和农村为重点，加强全国公共卫生体系建设”［10］。此后，政府逐步加大对卫生领域的资金投入，加强监督力度，建立传染病预防体系和适应于市场运作的传染病防治政策体系，使卫生政策逐步细化，逐步贴近民生。2005 年以来，卫生部先后发布《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》《艾滋病防治条例》等政策文件。这一时期内，党和政府对医疗卫生体制进行整合、完善，改革思路具有系统性、战略性和公益性。但却显示出被动性防控的特征，预见性不强，极少数政策提及风险管理。

2019 年，新冠肺炎疫情暴发。面对疫情防治中暴露出的国家安全风险，《中华人民共和国生物安全法》迅速出台。生物安全作为一个传染病防治历史政策中的新变量被正式纳入国家安全体系中。后国务院新闻办公室发布了《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书，体现了我国传染病防治政策的“人本导向”。自疫情暴发以来，传染病防治政策始终坚持全国“一盘棋”的战略部署和“动态清零”的灵活目标，而不至于政策随着疫情的零星散发状态而被迫重启。因此，这一阶段的传染病政策不再局限于传染病本身，而其防治理念逐渐扩散到各个领域的发展政策之中，且服务外包、分权与授权等政策工具的运用也更加频繁，呈现改革与完善的政策特征。

3 传染病防治政策的演进逻辑

按照历史制度主义的理念，制度并不存在真空期，制度一旦形成，其变迁都是有迹可循，有理可依的。宏观场域展示的时代背景、关键节点上焦点事件的触发、制度强化中路径依赖产生的惯性共同限制了制度发展的方向，形塑了制度的变迁轨迹。

3.1 宏观场域：制度形成的背景

制度是一定经济、政治和社会大背景下的产物，是基于此而形成发展的。受到特定宏观场域的催动，囊括政治、经济等社会多方面需求的制度得以生成。我国的传染病防治政策在不同的历史阶段中受到不同特征的宏观场域的影响。

新中国成立之初，传染病防治政策所面临的是政治上刚获得新生，经济上千疮百孔，防疫工作百废待兴的局面。政治上，新政权的建设要求完备的行政体系，传染病防控是国家卫生事业工作中的不可或缺的内容。在对外交流方面，由于受到冷战格局的影响和朝鲜战场上的威胁，政策具有两大明显的倾向。一是在苏联支持下，我国汲取了现代防疫理念，及时控制住了察哈尔鼠疫。二是受朝鲜战争上美军细菌战的威胁，开创了爱国卫生运动。后受到文化大革命影响，原有的机构被裁撤，政策未得到落实，传染病防控工作无人问津。加之“大串联”中，大范围大规模的人员流动又使得一些传染病死灰复燃，依托于临时组建的防控机构，具有被动防疫特征的传染病防治政策就此而产生。

在改革开放后到“非典”暴发前夕的这段时期，宏观场域发生了极大的变化。在政治上再次将国家各项事业引入正轨，传染病防治政策也在这样的政治影响下得以复苏。且因经济体制转轨，政府对社会的管理放松，传染病防治事业并未在国家层面受到重视，财政上的投入不足，传染病防控事业的发展未能与经济社会的发展相同步。此外，随着改革开放的进程加快，对外交流愈加频繁，一些新型传染病一度开始在国内蔓延。传染病防治政策对于境外防疫、海关检疫的工作有了明确部署，对于新型传染病也颁发了一些专项防控文件。但由于重视不足，传染病防治政策整体上表现出被动特征，缺乏前瞻性部署。

21 世纪初，改革开放进程加快，人民生活水平显著提高，但是也面临着人与自然环境关系脆弱、人居环境恶化的潜在风险。伴随着全球化进程，中东呼吸综合征等境外病毒的传播风险越发难以控制。此外，由于经济发展中贫富差距、城乡差距急剧扩大，在这一阶段，尤其是在受到“非典”强势冲击后，基层传染病防控体系形同虚设，常规性的传染病防控政策作用微乎其微，市场导向的防控政策开始受到人们的反思。我国传染病防治政策的部署逐渐从原来单一防疫政策向全方位多主体防治转变，财政资金投入也大幅增加，公平性和可及性也有所提高。

2019 年新冠疫情的暴发促使传染病防治政策再次做出重大调整。与此同时，面对波诡云谲的国际局势，全球经济下滑与国内社会主要矛盾发生变化的大背景下，既要保障好人民群众的生命健康，又要维护社会运行秩序，这对传染病防治政策提出了更高的要求。

总而言之，在宏观场域下不断变迁的传染病防治政策，其表征始终围绕着具体的时代背景核心而变动。从爱国卫生运动到除四害，从防艾到健康码无不体现着政策的时代印记。从政策体系的边缘走向防疫优先，从零散的政策文件走向规范化与体系化，从单一传染病防控走向多元主体的共同防治，无不体现出时代背景对传染病防治政策多样化与时效性的需要。

3.2 路径依赖：制度强化的惯性

“一旦一个国家或地区沿着一条道路发展，那么扭转和退出的成本非常昂贵。即使存在着另一种制度选择的情况，特定的制度安排所筑起的壁垒也将阻碍着初始选择时非常容易实现的转化［11］。经济学家亚瑟·W.布莱恩（Arthur W.Brain）进一步指出，高昂的创建或固定成本、学习效应、协作效应及适应性预期是推动路径依赖形成的具体影响因子［12］，其适用于揭示我国传染病防治政策在不同时期存在的路径依赖现象。

首先，制度生成的成本会制约制度发展的方向，抑制制度的创新路径。如新中国成立之初，施行大规模群众运动、爱国卫生运动和应急性、革命性的防疫措施以及“六二六”指示等所付出的政策成本是低廉的，以较低的成本初步得到了可观的政策收益。又如针对“新冠疫情“的传染病防治政策，如内防反弹、外防输入等政策的生成是在中央和地方政府、多个国家部门之间考虑既有经验和潜在风险做出的共同决策，其政策成本是沉重的，产生了强烈的路径依赖。

其次，政策颁布以后，为了能够顺利实施使相关事项得到妥善安排，发行部门会组织相关的学习活动，解释政策内容，推广政策理念，不断减少执行中的阻力，即政策的学习效应。结合到我国的传染病防治政策中，主要体现在两方面。一是国家每推出新的政策，总会在实践中不断修正、调整以适应现实要求。另一方面则是国家借助专家会等多种形式对现行传染病防治政策作阐释说明，对政策作深入解读，以促进基层防疫政策的精准落地和获得广大群众的理解与支持。

再次，在一项新政策发布以后通常会引起其他领域的政策做出调整，相匹配的政策也随之出台，即政策的协同效应。结合我国的传染病防治政策，在不同的历史阶段，传染病防治政策的变化通常会引起其他领域的政策变化。如在“非典”发生后，为保障防疫政策的实施，国家减免了对餐饮、旅店、旅游业等收取企业登记注册费中的年检费等行政事业性收费。在新冠疫情中联防联控的政策环境里，国家出台了大量保障民生、减税降税的政策等。

最后，在对适应性预期推动路径依赖形成的论述中，诺斯认为“建立在特定制度基础上的契约的受欢迎程度的增加降低了规则持久性方面的不确定性。”即行动者对制度的适应性预期会导致路径依赖，而自上而下的强制性变迁与自下而上的诱致性变迁都可以带来适应性预期［13］。在我国传染病防控政策的历史实践中，这两种不同性质的变迁带来的适应性预期并存。新中国成立之初，爱国卫生运动既有着中央政府政治力量的推导，表现出强制性变迁的态势，但也不能忽视人民群众对摆脱疾病、追求健康生活所表现出的诱致性变迁的趋向。从变迁的历史看，传染病防治政策的强制性变迁所带来的适应性预期主导着路径依赖的形成，但诱致性变迁对路径依赖形成所发挥的推动与固化作用也不可忽视。

3.3 关键节点：制度断裂的契机

制度在形成之后并非一成不变，这其中既存在路径依赖的现象，也存在制度变迁的关键节点。关键节点是历史制度主义的重要概念，它强调在制度变迁中存在着某一关键时刻，这一关键时刻对制度的形成和发展具有重要的甚至决定性的影响［14］。且关键节点所持续的的时间应该比它所触发的路径依赖过程相对更短［15］。尤其是关键时间节点上的重大经济、政治事件或影响较大的社会事件。基于前文传染病防治政策的变迁轨迹，不难发现其中存在5 个关键节点。

一是1949 年新中国的成立。伴随着新中国的成立，旧制度断裂而进入新的历史时期，传染病防控事业作为国家建设中的重要内容理所应当地获得了它应有的政策地位。在民族独立、国家新生的大背景下，广大人民群众对新中国的诞生充满着期待与喜悦，对政策有着更高的接受度。涵盖国计民生各方面的制度安排提上日程，国家也有更大的动员力量来组织实施大规模群众性的传染病防控运动。

二是文化大革命。其历时十年，似乎并不符合历史制度主义者对关键节点的理解。然而大多数历史制度主义者不是将关键节点看作一个稍纵即逝的事件，而是将其看作一个事实可能会持续多年的短暂时期。从更为宏观的视野来看，这十年对于传染病防治政策而言并不是在一个短暂时期内相关事件的累计，而是一个开端所触发的全方位制度的断裂，而本文所讨论的传染病防控政策只是其中之一。文革以来，传染病防控事业无人问津，防控机构被“三合一”“四合一”，政策得不到执行而形同虚设，制度断裂就此而产生，关键节点形成。

三是1978 年后改革开放的推行。改革开放后，随着全方位的拨乱反正，传染病防治政策得以复苏。“市场”取代“计划”，国家放松了对社会的管控，传染病防治政策虽然得以复苏但并未受到重视，加之受到市场化影响，传染病防治事业投入不足。所以改革开放后的传染病防治政策既体现出体系化的特征又带有市场化的倾向。

以上3 个关键节点都是在国家重大政治事件或经济事件的影响下形成的。但是并非仅此一类规律。“非典”和“新冠”2 个节点的形成与政治或经济的联系则不那么明显，传染病本身所具有的巨大危害性直接促使了其防治政策的再次变迁。

在“非典”暴发后，《突发性公共卫生事件应急条例》火速出台，标志着传染病防治政策从单一的防疫政策体系开始与多个领域政策相链接，传染病的防治不再仅仅就疾病而论，而是产生了一系列的政策联盟。“新冠”疫情与“非典”疫情暴发的形成存在着相同的生成机理，二者都形成于重大传染病暴发的时间点上，并都在新的领域形成了传染病防治政策。此外自进入21 世纪以来，人民群众对健康服务的需求更加旺盛，在国家层面上“将健康融入所有政策”等理念下对政策公益性的呼唤愈加迫切，尤其是党的十八大以来提出的《健康中国2030规划纲要》都对传染病防治政策变迁中关键节点的形成产生了推动作用。

总而言之，不同历史时期关键节点的形成都是复杂环境下多种因素共同作用的结果。无论是政治经济领域内的重大事件还是重大传染病的暴发下形成的关键节点，都产生了制度的断裂，从而推动了制度的变迁。

4 传染病防治政策的未来展望

自古以来，传染病就与人类社会相生相伴。随着传染病疾病谱的变化和人类认知的不断深入，传染病防治手段也趋于复杂化。纵观我国传染病防治的历史实践，预防为主的理念贯穿了上自先秦时期下至如今的新冠防控的全过程。面对近年来世界各国发生的高强度传染病以及潜在的危害，我国传染病防治政策的未来走向或有两点可能。

4.1 构建政策联盟

基于前文对路径依赖形成因素的协同效应阐释，传染病防治政策在当前复杂多变的环境中，不能“头痛医头，脚痛医脚”，而要从全局性的视角，主动构建政策联盟，寻求组织间合作。构建政策联盟、共筑防疫体系是实现传染病防治的必由之路。一是要强化府际交流，打破体制壁垒。加强中央政府与地方政策的纵向联系，加强不同职能部门间的横向联系，及时突破信息茧房，消除信息盲区，提升协同质量。二是要以防控政策为中心，培育新的支撑政策。如新冠疫情期间提倡的“夜摊经济”以及为小微企业减负的“免税减税”政策。三是要积极利用网络信息技术与智能设备，打造高效统一的信息交流平台。预防新冠期间国家支持出台的健康码、健康云以及各个地方政府、高校的防疫信息系统就是一个较好的实践。此外，面临老龄化日趋严重与生育率下降的现实情境，传染病防治政策在坚持防控的底线内也要体现政策的温度，而不能一味地追求高效而采取“一刀切”式的政策。

4.2 创造开放的政策环境

已有的实践证明，一个开放的包容性强的政策环境常常能够为政策的生成充分吸纳各利益相关者的意见，既有利于提高政策的科学性和灵活性，又能够增强政策的接受度，降低政策阻力。当今世界，传染病不同于传统的地方性传染病，已具有了全球传播，甚至无孔不入的特质，未来传染病或更甚于此。因而，未来制定传染病防治政策应当创造一个开放式的环境，提高其灵活性与自主性。一是要促使信息公开形式多样化，改变现在仅由政府官网公布信息的单一模式，提高民众的信息可及性，做到信息公布的及时和透明。二是要拓宽民意表达渠道，借助传统媒介与网络媒介等多种形式的载体，使民意表达更加简单便捷。此外，营造开放的政策环境，也有利于打破路径依赖，感知政策变迁的关键节点。