大柴胡汤临证思考*

陈姼姼 陈晓蓉

1 大柴胡汤的使用依据

大柴胡汤出自东汉张仲景所著《伤寒杂病论》,其中《伤寒论》共3条,分别为第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先予小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈”;第136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”;第165条“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。在《金匮要略》中1条,《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》载:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。

临床使用以“往来寒热,胸胁或心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉数”为依据,较小柴胡汤方中之生姜由三两加至五两,加大黄、枳实泻热除结,芍药缓急止痛,恐中焦滞满而去人参、甘草。此方临床应用广泛,经方大师刘渡舟先生曾以此治疗肝胃火盛、迫血妄行之鼻衄,肝火郁于胃之胃溃疡,气火交郁之精神分裂,湿热羁于卫气之痞痛,肝胆气郁火结之急性胆囊炎[1]。

目前大部分医家认为大柴胡汤外和少阳、内泄阳明,为治疗少阳阳明合病之主方[2],但笔者在查阅众多文献及进行一定的临床实践后认为,大柴胡汤乃治疗少阳胆腑实热之主方,具体如下。

2 从临床症状小议大柴胡汤证

从《伤寒论》的条文中看,原文第179条:“少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也”。大柴胡汤证中涉及大便的条文是在第165条“呕吐而下利”,一个是“大便难”,一个是“下利”。张仲景在《伤寒论》中把“下利”当做是对泄泻、痢疾、霍乱及便秘所致热结旁流等相关内容的统称[3]。若将第165条原文中的“下利”理解为因热结于腑而导致的“热结旁流”则应当伴有明显的腑实证,如腹部疼痛拒按等,但在《伤寒论》的3条原文中均未见提及。若将大柴胡汤条文中“心下急”“心中痞硬”与少阳阳明中的“胃中燥、烦、实”一症相对应,将其归为阳明腑实,又与其本意不符。“心下急”指心窝部有迫急不舒感[4],《伤寒论》中只在大柴胡汤中见此证。而“心中痞硬”指胃脘部有堵塞满闷不适感且按之硬满,多因胃气虚弱,邪气逆结所致[4]。此症亦见于因气虚、气机不利而致表里不解的桂枝人参汤证;汗之后,外邪由表入里,寒热夹杂的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证;汗吐下后中气不足,胃气上逆之旋复代赭汤证。而上述四汤证皆为邪热乘虚内陷所立之治法[5],与阳明腑实证无关。

在阳明病不可攻下的第205条又云: “阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈”。其中“心下硬满”与大柴胡汤证中“按之心下满痛者”“心中痞硬”的描述较为相似,又提示“不可攻”,故通常理解为因无形邪热聚结于上使得气机运行失常所致[6],亦可贴合大部分医家认为的大柴胡汤少阳阳明合病的病机,但如是的解释又与阳明病的总纲“阳明之为病,胃家实也”的意义不相符。清代经方大家黄元御在《伤寒悬解·心下硬满证》中解释出现这种情况,是因为“心下痞者,太阴之证……下之必胸下结硬是也。阳明之病,而见太阴心下硬满之证,阴盛即弱,故不可攻之”。将阳明病,见心下硬满者,归为己土卑薄,戊土上逆,即太阴之痞证也。

3 各家论治

柯琴在《伤寒附翼·大柴胡汤》中认为:“大小柴胡,俱是两解表里之剂。大柴胡主降气,小柴胡主调气”。北京中医药大学的郝万山教授[7]亦认为:“阳明腑实见腹满、腹胀痛、腑大满不通……阳明腑实证的病证部位在腹部,在脐周,而不在心下……胆附于肝,位于上腹部微偏右,当实热邪气结滞胆腑……就会出现上腹部的剧烈疼痛或胀满痞塞”。琚婉君等[8]从中医多元对称性思想的观点论述:大柴胡汤与小柴胡汤互为对称方,一方主治里证,一方主治表证,故不能将大柴胡汤与少阳阳明合病划上等号,而是小柴胡汤主少阳经证,大柴胡汤主少阳腑证。

4 从大黄的用量讨论大柴胡汤的主治

因张仲景在《伤寒论》中未使用大黄,而在《金匮要略》中加大黄二两,自汉代以来医家对大柴胡汤中有无大黄的讨论也从未停止,《玉函经》中有“一方无大黄,然不加不得名大柴胡汤也”的记载[9]。一种看法是把加大黄当作兼有阳明腑实的重要证据之一,笔者认为大黄作用并不单一,《伤寒杂病论》中大黄的剂量、煎服方法因目的不同而各有所偏[10],以荡涤邪热用量最重,大陷胸汤、厚朴大黄汤用之达六两;泻阳明腑实者,如:厚朴三物汤、三承气汤、大黄硝石汤、大黄甘遂汤、抵当汤等为四两;清热解毒、活血化瘀者,如:大柴胡汤、茵陈蒿汤、大黄黄连泻心汤、大黄牡丹汤、桂枝加大黄汤、下瘀血汤等为二两;意在清热导滞的栀子大黄汤,用量为一两[11,12]。林佳鑫等[13]推测大柴胡汤所用大黄二两非攻下阳明,而是假借阳明之道,泄少阳之热。

纵观《伤寒论》中六经的传变,太阳经证传入太阳膀胱腑证,阳明经证入阳明胃肠腑证。大柴胡汤证为少阳之重证,是少阳之邪热在病情上进一步加重,病邪离经转腑的一个重要阶段。与小柴胡汤证的邪热致少阳经气不利所不同,大柴胡汤证中胆腑郁热较甚,热邪与胆腑中精汁相结,胆腑实热结滞,少阳气机郁遏,实热迫胃见“呕不止、心下急”等胃肠道症状,苦寒之大黄不在攻下燥屎,而着重于协助柴胡和解少阳枢机,泻胆腑之实热,消痞满,通闭结,故使用的量较轻。

目前的临床研究中大柴胡汤对治疗胰腺及胆囊病变的机制也较为明确:大柴胡汤能有效抑制分泌胰酶同时降低Oddi括约肌张力[14,15];陈佳俊等[16]给30例慢性结石性胆囊炎患者服用大柴胡汤4周后发现其胆囊收缩功能显著升高。

据以上所述,大柴胡汤是治疗少阳邪热离经入腑的方剂。病机为邪传少阳胆腑,与精汁相合化而为实热,此方治疗范围较广,临床效果较好。

5 医案

周某,男,45岁。2019年7月3日入院。主诉:发现抗HCV阳性7年。现病史:患者2008年戒毒治疗时发现肝功能异常,具体不详,当时未查病毒标志物。2011年体检时发现抗HCV阳性,自述当时病毒载量:2.6×107IU/ml,基因分型具体不详,当时行长效干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗4个月后自行停药,此后未定期随访。2017年1月复查,肝功能正常,HCV-RNA<1000 IU/ml。患者2017年10月因喝酒后出现上消化道出血,予止血三联、生长抑素等止血,维生素营养支持后患者病情好转出院。现患者因进食海鲜及饮酒后出现恶心,无呕吐,无明显无痛腹泻,门诊拟“急性胃炎 肝硬化”收治入院。既往史:有肝炎病史,否认高血压病史(具体见现病史)、否认糖尿病、冠心病、哮喘病史等。患者每日大量饮酒(黄酒1000 ml/d)25年;吸烟25年,平均每日10根。既往有吸毒史(已戒断),否认药物滥用史。传染病史:否认结核病史,否认伤寒、血吸虫病史。手术史:2012年因“气胸”行微创手术。否认输血史等。体格检查:体温:37 ℃,脉搏:76次/min,呼吸:20次/min,血压:120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清晰,精神可,营养良好,全身皮肤黏膜轻度黄染,双侧巩膜轻度黄染,心肺(-)。腹部平坦,未见手术疤痕,无腹壁静脉曲张,无胃肠型蠕动波,腹软无压痛,无反跳痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝肋下未触及,剑突下未触及,脾脏未触及。Murphy(-),无肝区叩击痛,无肾区叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,4次/min,扑翼样震颤(-)。诊断:中医诊断:积聚,聚证,食浊阻滞;西医诊断:急性胃炎;酒精性丙型肝炎肝硬化代偿期(Child B级)。治疗经过:2019年7月3日入院后予奥美拉唑抑酸护胃,丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄,谷胱甘肽保肝,维生素营养支持等治疗后患者好转。好转后患者住院期间仍私下大量饮酒(日饮黄酒1斤),2019年7月28日出现“呕吐500 ml咖啡色液体1 d”。症见:剑突下饱胀感,大便不成型,乏力,自觉畏寒,无明显发热,胃纳欠佳,烦躁。故再予抑酸护胃,保肝退黄改善胃肠道动力等药物,患者症情未见好转。辅助检查:2019年7月28日:呕吐物隐血试验(-)。凝血酶原时间:15.6 s。肝功能检查:ALT/AST:59/111 U/L, TBIL/DBIL:36.7/10.3 μmol/L,ALB:31 g/L。三酰甘油:1.95 μmol/L。血常规检查WBC:5.28×109/L,N:59.8%。淀粉酶指标未见异常。2019年7月30日电子胃镜:食管静脉曲张(轻度);门脉高压性胃病伴胆汁反流;十二指肠球炎。2019年7月3日上腹部MR增强:肝硬化,左肾小囊肿。刻下:患者神清,精神一般,面色不华,对答切题,查体配合,剑突下有明显饱胀、胀痛感,恶心无呕吐,大便欠畅且不成型,乏力纳差,畏寒、汗出,无明显发热,略显焦躁,咳嗽有痰、色白,口干,夜寐欠佳。左右脉滑实而弦,舌苔黄腻,舌质红。诊断:中医诊断:积聚,聚证,食浊阻滞。西医诊断:门脉高压性胃病伴胆汁反流,十二指肠球炎;酒精性丙型肝炎肝硬化(Child B级)。病机:邪犯少阳,胆腑实热;治拟:和解少阳,泻热清腑;处理:11月19日起予中药煎服(西医治疗方案略)。方药:大黄15 g,川厚朴15 g,姜半夏12 g,紫苏子9 g,茯苓15 g,干姜3 g,红枣9 g,柴胡15 g,枳实9 g,黄芩9 g,白芍9 g。5剂。每日1剂,水煎,每天2次,饭后温服。治疗效果:患者诉中药苦涩难咽,服用后大便色黑黏滞,胃痛大减,5剂后畏寒、心烦、汗出症状消失,略有咳嗽、咳痰,两脉滑,舌苔好转,唯舌苔根腻。《素问·六正纪元大论》有云:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”。故中病即止,予和胃化痰 健脾柔肝之品善后,并嘱其少饮酒,节饮食。随访2个月,症情平稳。

按语:患者饮酒无度,酒客辈素禀湿热,传入少阳,邪气郁滞与胆汁相合,化热为实,故胆腑实热迫胃,胃气上逆而“恶心”;中焦气滞则见“剑突下有明显饱胀、胀痛感”;少阳气机微结则见“略显焦躁、夜寐欠佳”;邪气交争于少阳半表半里之间而见“畏寒、汗出”;“两脉滑实而弦,舌苔黄腻,舌质红”俱为佐证。故以柴胡、黄芩、大黄和解少阳枢机,清胆腑实热;黄芩配姜半夏和胃止呕,因药房无生姜故少佐干姜以助其力;枳实、厚朴通腑气、泻热结;白芍敛阴缓急治腹中痛;紫苏子行气宽中;大枣、茯苓安神助眠。诸药共奏和解少阳,清腑泻热之功。