谷疸的防治探究

张向玉 段晓龙 田 晶 田永衍

1 谷疸的概念及临床表现

1.1 谷疸的概念谷疸一词首见于《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸”,《中医内科学》[1]认为:“汉代张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种”。以“谷疸”分别而论,“谷”在东汉许慎《说文解字》[2]释为:“(谷)泉出通川为谷。从水半见,出于口。凡谷之属皆从谷”。在古代,“谷”字的本义是指山涧的流水以及与之相类似的山间凹陷地形。但今天所讲的具有食物统称之义的则是汉字简化时,用“谷”代替“”而来[3]。《礼记·曲礼下》曰:“岁凶,年谷不登,君膳不祭肺,马不食谷,驰道不除,祭事不县”,《孟子·梁惠王上》曰:“不违农时,谷不可胜食也;数罟不入洿池,鱼鳖不可胜食也”,反映出“谷”是粮食作物(稻、麦、谷子等)的总称。“疸”在《说文解字》[4]中释为:“疸,黄病也。从疒旦声”,其“黄”释为“地之色也”。黄为土之色,土病则能见之。上述反映了谷疸文字概念与饮食的密切关系,“谷疸”亦作“食疸”,比较少见的“胃疸、谷黄”也皆属于谷疸范畴。

1.2 谷疸的临床表现谷疸的临床表现通过仲景著作便可归纳得知,在《伤寒论·辨阳明病脉证并治法第八》[5]中提到:“阳明病脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》[6]中有3条论述谷疸:“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸”“阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸”“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈汤主之”。《诸病源候论》提到:“谷疸之状,寒热不食,食必头眩,心忪怫郁不安而发黄,由失饥大食,胃气冲熏所致”。总结来看,谷疸的临床表现为:身体尽黄、头眩、小便难、心胸不安。黄疸普遍的临床表现有小便不利,湿邪中阻、身黄的症状,而头眩、食难用饱的症状为谷疸独有,进一步揭示了谷疸的病因是饮食失节,脾胃虚弱。西医学认为黄疸不是一个独立疾病,而是许多疾病的一种症状和体征,是高胆红素血症的临床表现,即血中胆红素浓度增高,使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象[7]。

2 谷疸的病因病机

2.1 谷疸的病因外感邪气和内伤湿滞构成了谷疸形成的病因。《黄帝内经》中虽然没有明确提到谷疸,但其作为黄疸的类型之一,确有对黄疸病因病机的相关论述。在《素问·六元正纪大论》提到:“凡此少阴司天之政……四之气,褥暑至,大雨时行,寒热互至。民病寒热溢干,黄痒,孰蛆饮发”“凡此厥阴司天之政……四之气,褥暑湿热相薄,争于左之上,民病黄痒而为附肿”;《素问·本病论》云:“黄埃化疫也,民病夭亡,脸肢府黄疽满闭”;《素问·风论》[8]载:“风气与阳明入胃,循脉而上至目内毗,其人肥则风气不得外泄,则为热中而目黄”,上述表明黄疸的病因与外感邪气有关。与此同时,内伤湿滞引起脏腑气机逆乱是谷疸形成的关键原因。黄元御《四圣心源》提出:“阳衰土湿,水谷消迟,谷精堙郁,不能化气,陈腐壅遏,阻滞脾土……则病黄疸”,表明黄疸是由脾胃虚弱和湿气阻滞所造成,阳衰、土湿也离不开饮食失节;《金匮悬解》提到:“谷疸之病,湿盛而感风寒,郁其营卫,则病寒热。湿土郁满,不甘饮食。食下不消,浊气上逆,即头目眩晕而心胸不安。久而谷气瘀浊,化而为热,热流膀胱,发为谷疸”,此论述佐证了谷疸发生的原因中不仅有外感风寒侵袭,还有湿滞伤脾所致。

2.2 谷疸的病机谷疸的发生与饮食关系密切,饮食的化生输布离不开脾胃的运化,所以谷疸发生的病位病机皆于脾胃。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……下输膀胱”,表明精气的上下输布皆依赖于脾胃功能是否正常。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第2条提到“趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸”。趺阳脉候脾胃之气,趺阳脉的紧与数分别主脾阳虚与胃热亢盛,脾阳虚则寒邪生,勉强进食导致腹满;胃热亢盛则其腐熟水谷功能亢进,故善饥。寒热相合留于脾胃,进食后加重其寒热,热则其气上熏导致头眩,寒则浊气下注,膀胱气化不利导致小便不通,闭塞日久则波及血分而发为谷疸。此因饮食所伤而致故称“谷疸”。上述表明谷疸的发生是由寒热瘀阻,脾失健运所致。

湿邪是谷疸发生的关键因素。《伤寒论》第195条云:“阳明病,脉迟,食难用饱。饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也”。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》载:“阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也”。上述条文中的“脉迟”揭示了谷疸发生的病机,脉迟为寒湿,表明脾胃虚寒湿滞导致血脉运行失常,日久波及血分发为黄疸。胃为阳土,脾乃阴土,湿从阳化为湿热,湿从阴化为寒湿,故谷疸也可以分为寒湿、湿热两型论治[9]。《金匮要略》和《诸病源候论》都提及了“心胸不安”,原因有二,脾主运化的功能失常,一者脾不上输精微物质于心,心得不到濡养;一者为胃乃阳土,湿从阳化,湿热熏蒸,上扰胸膈所致[10]。简言之,谷疸的病机离不开寒热湿邪瘀阻及脾胃功能的失常。

3 谷疸的防治

3.1 未病先防在人的身体机能正常时就要预防谷疸的发生。《黄帝内经》“正气内存,邪不可干”的论述要求重视自身的体质因素,又提出“饮食有节,起居有常,不妄作劳”和“精神内守,病安从来”的养生之道,还要求人们“顺应天时,天人合一”。理解谷疸病因病机,积极消除致病因素,避免或减少谷疸对人体的侵害,以保证发病甚微或治愈较快。随着人们生活水平的提高,食物种类和数量日趋丰富,饮食不节是影响谷疸发病的重要因素之一。《诸病源候论》提出,谷疸是由“失饥大食,胃气冲熏”所致。现实生活中,暴饮暴食亦造成谷疸。根据食物的性质调节饮食是防治谷疸发生不可或缺的一环,食物有五味即酸、苦、辛、咸、甘,各有归经,并具有寒热温凉四性,可直接影响脏腑功能,因此在指导患者饮食时应据患者的体质、疾病的不同,选用不同属性的食物,达到虚则补之、实则泻之、寒者热之、热者寒之的目的[11]。饮食的过饥过饱、过热过寒均会影响脾胃运化失常,最终造成谷疸的发生。

3.2 既病防变患谷疸后,要积极采取措施预防谷疸加重。一般来说,疾病的转变是由表入里,由轻变重,由简单到复杂的过程,因此,在防治谷疸的过程中必须掌握其病因病机,做到早期诊断,有效治疗,治在疾病发作加重之先。《金匮要略》中提到:“久久发黄为谷疸,茵陈汤主之”,这里揭示了谷疸的病程漫长,病程复杂,若寒热湿邪阻滞及脾胃功能失常的情况得不到及时治疗,将会出现“身体尽黄、头眩、小便难、心胸不安”等一系列谷疸症状,若在久久发黄的过程中及时选用适当的药物及护理措施就可以促使疾病痊愈。这里反映了中医学“治未病”的思想,同时也反映了“防重于治”的原则。

3.3 治后防复谷疸的病机涉及到寒、热、湿,在治疗谷疸时要根据患者自身情况辨证论治,促使脏腑组织功能尽快恢复正常,达到邪尽病愈,病不复发的目的。《金匮要略》中论述了治疗谷疸的具体用方:“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈汤主之。茵陈汤方 茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两 右三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤。一宿腹减,黄从小便去也”。陶弘景《本草经集注》云:“茵陈,味苦,平,微寒,无毒。主治风湿寒热邪气,热结黄疸。主治通身发黄,小便不利,除头热,去伏瘕。久服轻身,益气,耐老,面白悦长年;栀子,味苦,寒、大寒,无毒。主治五内邪气,胃中热气。治目热赤痛,胸中心大小肠大热,心中烦闷,胃中热气;大黄,味苦,寒、大寒,无毒。主下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结”。煎服法中强调先煮茵陈,目的是久煎取其厚味,在大黄、栀子功效发挥后清理余邪。三药合用,则湿热得从小便出,谷疸得愈。《三因极一病证方论》中提到谷疸丸治疗谷疸,主治“胃蓄瘀热气浊,食谷不消,大小便不利,胀满不下食,趺阳脉紧而数。亦治因劳发热,热郁发黄者”“苦参(三两) 龙胆草(一两) 栀子(去皮炒,半两) 人参(三分),上为末,以猪胆汁入熟蜜少许,搜和丸,如梧子大。以大麦煮饮下五十丸,日三;不知,稍加之”。

除了内服法,针灸亦完善了谷疸的治疗策略。针灸治疗谷疸首见明代杨继洲《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴·冲脉》曰:“必先取公孙为主,次取各穴应之。谷疸,食毕则心眩,心中拂郁,遍体发黄:胃俞内庭至阳三里腕骨阴谷”。公孙穴作为治疗谷疸主穴,与其发病机理有密切联系。《针灸大成》曰:“公孙,主寒疟,不嗜食,痫气,好太息,多寒热,汗出”,《标幽赋》曰“脾冷胃疼,泻公孙而立愈”,《医宗金鉴》曰:“公孙,主痰壅胸膈,肠风下血,积块及妇人气蛊等证”。次取七穴皆可用针刺或灸法,在施治过程中要根据临床具体情况来论治。

综上所述,谷疸的临床表现以身体尽黄、头眩、小便难、心胸不安为主,其中头眩、食难用饱的症状为谷疸独有。谷疸的病因病机主要是饮食不节导致脾胃内伤,加之外感寒热湿邪影响脾胃的功能波及血分而成。谷疸的治疗主要以药物内服、针灸疗法为主。内服法主要以清热利湿、健运脾胃为原则,针刺以公孙为主穴,配胃俞、内庭、至阳、三里、腕骨、阴谷。

从仲景时期至今,谷疸的因机证治有了很大发展。现阶段,谷疸的治疗主要以药物内服为主,针灸治疗需要进一步探究与发展。现如今,部分临床医生认为一些病毒性肝炎属于中医“谷疸”范畴,但从肝胆论治,忽略了谷疸的病位在于脾胃,不在肝胆。笔者希望通过此文为今后谷疸的治疗和发展提供思考。