基于中医三期辨证陇中自制药联合Ilizarov环形外架治疗复杂胫骨骨折18例*

毕军伟 刘红喜 周 君 杨文博 彭冉东 马宏武 岳海珠 赵 军

1 甘肃省中医院,甘肃省兰州市 730050; 2 甘肃省中医药大学; 3 张掖市山丹县人民医院

随着经济社会的发展,高能量损伤越来越多,由于小腿特殊部位尤其是中下段容易遭受各种暴力而出现粉碎性骨折及开放性骨折,并常伴有不同程度的软组织损伤。对于此类骨折内固定手术容易出现延迟愈合、畸形愈合、骨不连及骨感染等并发症[1],而使用外固定架可避免诸多问题,尤其是Ilizarov环形外架优势明显。陇中正骨学术流派,源于平乐郭氏正骨,后经历代传承人不断探索、创新与发展,形成了独具西北特色的陇中正骨学术思想体系。在中医骨折治疗方面,基于三期辨证均有相关的院内自制药,使用时间长及临床效果显著。笔者回顾性分析采用院内制剂三期辨证结合Ilizarov环形外固定架治疗复杂胫骨骨折患者18例,具有良好的临床疗效,予以总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取甘肃省中医院骨髓炎科2018年10月—2021年2月18例胫骨粉碎开放性/闭合性骨折患者,男12例,女6例,年龄18～55岁,平均年龄(36.5±3.8)岁;交通伤9例,工地砸伤4例,坠落伤3例,其他2例;受伤时间4h～3d。开放骨折14例(Gustilo-Anderson分型Ⅰ型3例,Ⅱ型6例,ⅢA型4例,ⅢB型1例);闭合性骨折4例(OTA/OA分型胫骨近端骨折41C2.2型1例,胫骨干骨折42C2型1例,42C3型1例,胫骨远端骨折43C3.1型1例),合并腓骨骨折13例(腓骨近端1例,腓骨中上段2例,腓骨中下段6例,外踝骨折4例)。常规行胫腓骨全长X线片及CT平扫加三维重建,尤其是靠近骨折部位。所有患者无血管神经损伤。

1.2 治疗方法 清创、复位及Ilizarov环形外固定架术:麻醉有效后,患者取平卧位,若是开放性骨折,先进行常规冲洗,再消毒铺巾,使用止血带但不驱血。安装术前已设计好的Ilizarov外固定架,以胫骨中段粉碎性骨折为例,常规使用四个圆环,中间两圆环距离骨折线约3cm,在近端两圆环用1枚2.5mm全针从外侧向内侧打入并拉张后与圆环固定牢靠,根据情况是否需要切开复位,术中C型臂透视复位满意后,在远端两圆环用1枚2.5mm全针从外侧向内侧打入并拉张后与圆环固定牢靠,若骨折线较长或骨折粉碎,可以使用橄榄针及半螺纹针加强复位及固定,再次透视见骨折复位满意及外固定架位置满意后,于近端、远端圆环各打入1枚2.5mm全针以加强固定,每个圆环由2枚全针固定,交叉角度以30°～50°为宜。若是胫骨近端及胫骨远端骨折需考虑进行跨关节固定。

1.3 术后处理

1.3.1 陇中自制药使用。早期(4周之内):口服消肿止痛合剂(甘肃省中医院院内制剂,批准文号:甘药制字Z04000844,规格:250ml/瓶)50ml/次,3 次/d。中期(4～8周):口服损伤胶囊(甘肃省中医院院内制剂,批准文号:甘药制字 Z04000841,规 格:0.5g×45粒)4粒/次,2次/d。后期(8～12周):口服温肾强骨丸(甘肃省中医院院内制剂,批准文号:甘药制字Z20200442000,规格:40g/瓶)10丸/次,2次/d。

1.3.2 其他。术后可尽早下地功能锻炼,逐步增加负重量。加强下肢肌肉力量练习及膝关节、踝关节活动康复锻炼,外固定架针道使用酒精纱布缠绕常规消毒护理,密切观察外固定架有无松动、固定针断裂等并发症。若跨关节固定,于6～8周根据骨折愈合情况,拆除部分圆环以便早期活动关节。

1.4 观察指标 观察患者术后并发症情况、骨折愈合时间及佩戴外固定架时间,骨折愈合、关节功能情况以及其他方面根据 Johner-Wruhs 评分[2]进行评价,包括骨折愈合、关节功能、步态、畸形、感染及血管神经损伤,分为优、良、中、差四种情况。优:不存在骨不连、感染、血管神经损伤、内外翻畸形、疼痛症状,膝关节、踝关节活动度不受限、步态正常,日常活动正常;良:无骨不连、感染症状,存在轻度血管神经损伤、2°～5°内外翻畸形,膝关节活动>80%,踝关节活动度>75%,偶尔疼痛、步态正常,日常活动稍受限;中:无骨不连、感染症状,存在中度血管神经损伤、6°～10°内外翻畸形,膝关节活动>75%,踝关节活动度>50%,中度疼痛、轻度跛行,日常活动严重受限;差:存在骨不连、感染、重度血管神经损伤症状,内外翻畸形>10°、膝关节活动<75%,踝关节活动度<50%,重度疼痛、明显跛行,日常生活不能自理。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

所有患者均获得随访12～31个月,平均随访 (21.50±10.28)个月,骨折愈合时间10～19个月,平均骨折愈合时间(14.5±4.62)个月,佩戴外固定架时间11～22个月,平均佩戴外固定架时间(16.25±6.37)个月。2例胫骨开放性骨折出现术后感染,经清创使用骨水泥后感染控制,5例出现针道反应,经换药症状缓解,2例出现力线不正,给予二期调整予以解决,1例出现脚环钢针断裂,予以拔除。根据Johner-Wruhs评分优8例,良6例,中2例,差2例。优良率为77.8%。

3 讨论

胫骨骨折在骨科临床较为常见,约占全身骨折的23.0%[3],出现复杂粉碎性骨折及不同程度的开放性骨折亦较为常见。由于患者创伤复杂严重、术者经验技术水平及器械设备等因素致使内固定治疗容易出现骨感染、骨不愈合、骨不连等问题[4]。而对于胫骨复杂粉碎骨折及开放性骨折,Ilizarov环形外固定架可以作为终末固定,有着较好的临床效果[5]。具有以下优势:(1)对骨折部位及周围软组织的血运干扰较小,不易出现感染;(2)弹性固定更有利于骨折愈合;(3)为骨折断端愈合提供三维稳定性,可进行早期负重行走及关节功能锻炼;(4)体内无金属固定物,无须二次手术,减少患者医疗费用。其缺点是疼痛、外架佩戴生活不方便及针道感染等[6],也是需要高度注意和尽量避免的。

祖国医学将骨折归为“伤骨”“损伤”范畴,《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》中说:“跌扑闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。”中医认为遭受外力不仅可致局部皮肉筋骨损伤,而引起气血瘀阻,经络阻塞,或津血亏损,或瘀血邪毒由表入里,导致脏腑、经络及气血功能紊乱。因此从机体整体观念出发进行三期辨证用药,对于治疗骨折病意义重大。

早期辨证用药:《仙授理伤续断秘方》认为“凡肿,是血作”,《素问·阴阳应象大论》即有“气伤痛,形伤肿”之说,损伤早期离经止血,溢于皮下,血行之道不得宣痛,不通则痛,形成瘀肿疼痛,治则以消肿止痛为主。陇中消肿止痛合剂来自甘肃省中医院李盛华主任医师的骨科创伤经验方,主要药物组成是泽兰、川芎、桃仁、红花、赤芍、三七、生地等,具有利水消肿、理气化瘀及通络止痛的功效。现代实验研究及临床观察[7-8]表明消肿止痛合剂可明显缓解疼痛、促进肿胀消退等作用。

中期辨证用药:陈士铎《辨证录》提到:“血不活者瘀不去,瘀不去则骨不能接也。”损伤诸症经过早期治疗,瘀肿尚未清尽,筋骨虽连而未坚,故损伤中期宜和营生新,接骨续损。陇中损伤胶囊来自甘肃省著名骨伤科专家郭宪章家传秘方,主要有锻自然铜、制乳香、制没药、当归、红花、骨碎补、锻龙骨等药物组成,具有舒筋活血、止痛祛瘀及接骨续筋的功效。现代研究及临床观察[9-10]表面损失胶囊可以减轻疼痛、改善骨代谢及加快骨折修复过程。

后期辨证用药:损伤日久,病久入络,筋脉粘连,肢体关节屈伸不利,骨折愈合延迟,甚至骨质疏松,易出现气血亏损、脾胃虚弱、肝肾亏虚等脏腑亏损问题。根据《素问》“损者益之”“虚则补之”的治则,后期应健脾养肝、滋补气血及益肾壮骨。陇中温肾强骨丸源自国家名中医王自立主任医师经验处方,由甘肃省中医药邓强主任医师进一步研制为复方成药,药物组成有:川芎、杜仲、牛膝、淫羊藿、续断、当归及党参等,具有强筋健骨,益气活血,补肾助阳的功效[11]。临床研究表明[12]温肾强骨丸可预防骨折后期出现的骨质疏松症、改善骨的生物力学及提高骨组织质量,从而促进骨折愈合。

综上所述,Ilizarov环形外固定架从局部出发可提供良好的骨折稳定性、避免骨感染以利于骨折愈合,陇中自制药三期辨证从整体出发改善全身症状并及促进骨折修复,局部与整体相结合,内服药物与外固定相配合,治标与治本相兼顾,临床疗效显著,不仅体现了中医学的整体观念与辨证施治,也是中西医结合骨伤科疾病的治疗特色之一。