王邦才治疗慢性腹泻经验*

陈坚毅 毛天成 王邦才

慈溪市人民医院(宁波,315300)

王邦才,教授、主任中医师,第二批全国优秀中医临床人才,浙江省名中医。王老师行医40载,博采众长,临床经验丰富,擅长运用攻补兼施、寒热同调、气血同治等方法治疗慢性腹泻,疗效显著。我们有幸跟师学习,收获颇丰,现将其经验总结如下。

病因病机

慢性腹泻是以排便次数增多,粪便稀薄,甚如水样,且病程在2个月及以上或长期一段时间内反复发作的病症,属于中医学“久泻”范畴。

王老师认为,慢性腹泻主要病位在脾胃,但与肝、肾、大小肠等脏器密不可分。本病病因众多且复杂,彼此之间互为关联,相互成因,从而导致本病迁延难愈,影响患者正常生活。慢性腹泻病程较长,久泻久利,常伤精耗气。久泻患者正气不足,脏腑失养,机体较一般人更加虚弱敏感,无法耐受一味攻伐或补益,故选方用药时不可一味收涩或通利,可收利兼施。

证治分类

1.脾胃虚寒证

王老师认为,治脾胃为治泻之本,脾胃虚寒的患者常有身弱畏寒,喜食热饮,面色萎黄,手足皆冷,反复泄泻,完谷不化,腹部喜温喜按等症状,舌质多淡白,苔薄白。因其脾阳不足,水湿无以运化,故病程日久者可见白腻苔,并可兼见濡脉或沉缓脉。

王老师常取前人温阳健脾之法,温补脾土,以复脾之运化,方选加味理中汤,以理中汤加入陈皮、木香、茯苓、炒扁豆等理气畅中,健脾止泻。若患者虚寒之象较轻,而只见神疲乏力,气短少言,纳呆,少食腹胀,稍有饮食不慎则腹泻不止,泻时完谷不化,反复发作,舌淡红,苔白,脉细弱者,王老师认为,其多未伤脾阳,治以健脾益气,行气止泻,自拟木香四味汤(木香、炒扁豆、黄连、干姜),木香四味汤旨在健脾助运,固护中焦,使脾土复运。木香健脾益气,理气畅中;炒扁豆可健脾化湿,与木香配伍增其行气化湿之功;黄连苦寒燥湿、干姜温中散寒,两药一寒一热相互制约,使药效更上一楼。

若病程日久,脾失健运,水饮内停,患者兼见胸闷气短,心悸目眩,且苔见水滑。王老师认为,其多为脾阳不足,运化无力,气化失司,当取苓桂术甘汤加减整体审察而治之。方中桂枝温阳化气,茯苓、白术、泽泻健脾利湿,王老师常配伍黄芪、薏苡仁,此有健脾益气补虚,行气化湿消滞之意;炙甘草与桂枝同为辛甘化阳之品,可在补益脾土的同时助阳化气。诸药合用,温阳以助运化,淡渗利水且不伤阴,运化得复,气机畅达,则升降自调,泄泻自止。

2.脾阴不足证

王老师认为,慢性腹泻的治疗亦不能忽略了对脾阴的滋养。当代年轻人饮食无度,嗜食辛辣滋腻之品,肉食积滞化火易伤及脾阴。又溏泄日久,伤及气阴,可症见大便溏泄,体倦乏力,形体消瘦,口舌干燥,五心烦热,不思饮食,食后腹胀,舌红少苔或见光剥,舌中常伴裂纹等阴虚之象。王老师借用缪希雍脾阴学说之思想,对脾阴不足久泻患者常补脾益气,兼制肝热,选方用药时重在酸甘柔润,滋脾调肝,配伍甘平、酸寒、淡渗之品。王老师善用国医大师朱良春的仙桔汤,方中选用仙鹤草、桔梗、白芍、炒白术、白槿花、木香、甘草、乌梅、党参、山药、五味子、炒扁豆等。仙鹤草善止血止痢,治疗赤白血痢的同时还能促进肠道吸收功能,尤善治疗溃疡性结肠炎或克罗恩病引起的长期腹泻;桔梗可排脓止痢、疏通气机,斡旋气化,且桔梗本身带有升提之意。因病程日久,脾阴被伤,王老师认为滋养脾阴时不宜过于峻猛,应平补淡渗,选药时也选用党参、炒白术、炒扁豆、山药等淡渗平补之品,以滋脾阴;白芍、乌梅、甘草、五味子四药同用,取其酸甘敛阴之意,固涩脾阴,缓急止泻。木香行气利水,气行则血行,血行则便脓自愈;白槿花有清热利湿,凉血解毒之功。诸药合用,调畅气机,健脾补虚,收涩有度[1]。

3.湿热内蕴证

湿热泄泻是慢性腹泻中较为常见的类型,王老师认为,此证患者多因平素嗜食酒食、辛辣刺激甜腻之品,形体肥胖且饮酒无度,或外感湿热之邪久居胃肠,引起传导之官不守其职,可见泻下急迫,肛门灼热,泄而不爽。湿热之邪久居肠内,伤津耗液,故可见烦热口渴、小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。王老师遵仲景之意,治以解表清热利湿,理气止泻泄浊,拟用葛根芩连汤加减,方中选用葛根、黄芩、黄连、生甘草、木香、炒扁豆、炒山楂。方中重用葛根,其气轻而质重,辛凉之性解其表邪,升提之功止其泄泻,解肌而止下利;黄芩、黄连相互配伍,意在清热燥湿,以苦寒之性味清燥肠中之湿热,一表一里,表里双解;木香、扁豆意在理气健脾,燥湿止泻,气行则水行,脾运则水道通调。王老师每每遇见此证,都会兼顾患者先天体质,对于特敏体质或反复腹泻、肠道极度敏感者,王老师在治疗时会酌情加入少量风药,如蝉衣、防风之品。蝉衣祛风胜湿,且风药能振奋脾阳,助脾运化升清,在方中与诸药配伍使用,对于机体敏感所引起的慢性腹泻时有意想不到的疗效。

4.痈毒瘀阻证

王老师认为,少数溃疡性结肠炎病程日久者,常湿热蕴于大肠,气血与之搏结,气机郁滞,脉络受损,容易结瘀,脓血与湿热搏结。且久病伤及肾阳,肾气无力推动肠道传导运行,脓、毒、热、血、湿所形成的病理产物久居于肠内无以排除体外。此证因患者禀赋不足,平素偏好肥甘厚腻,或误食腐败之品所致,内生湿热,气机郁滞,脉络受损,血热搏结,脾失健运,通降不利,积滞肠道。患者常表现为四肢无力,腰背酸痛,下肢水肿,久泻不止,大便晦臭,甚者可见赤白脓血。王老师认为,此病证与内痈的形成息息相关,多为虚实夹杂,寒热兼见,形成本虚标实的基本病机,自拟加味薏苡附子败酱散,治以补肾助阳行气、活血化瘀排脓,从痈论治久泻。方中选用薏苡仁、败酱草、附子、白槿花、秦皮、黄柏、生黄芪、生甘草、生芍药、乌梅等。米仁属土,为祛湿之要药,因寒因热,皆可用之,能渗水除湿,且能利肠胃,消水肿,在此方中为君药;败酱草可清热解毒,消痈排脓,自仲景时代就为治痈之要药,其善排脓破血,可助排肠中之痈脓之毒;附子辛、甘、大热,有毒,归心、肾、脾经,为通十二经纯阳之要药,有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用,可温脾肾之阳,其温阳散气之力可有行气化瘀之功,助肾阳推行肠中之瘀毒,王老师认为此为假其辛热之力行郁滞之气尔[2],附子辛散逐瘀结,可令脓化为水从水道而出,败酱草性苦寒祛毒排脓,与附子同用,可有血病解而气亦开之功,此为臣药;生黄芪甘温,益气扶元、敛疮生肌,与附子配伍可增强其助阳行气之力;秦皮色清气寒,味苦性涩,治疗下痢、崩带,取其收涩之性也,与黄柏合用,有白头翁汤治疗赤白热毒痢之意;最后加入芍药、生甘草、乌梅,以酸收之,以甘缓之,三药组成芍药甘草汤收尾。

5.寒热错杂证

王老师认为,久泻患者常累及厥阴。临床上可见腹痛绵绵,下利稀溏,但又可同时兼见腹部烧灼感,自感烦渴,更有甚者可见烧心反酸,却又四肢不温,舌质淡红,苔黄或黄腻,脉沉缓的寒热错杂之象。王老师认为,其多为久病后寒热错杂,虚实同见。传统单一的治疗对于此病证效果甚微,当取仲景法寒热同调,补泻兼施。王老师化裁《伤寒论》中乌梅丸及连柏姜附汤,方中选用黄连、黄柏、干姜、附子、炒白芍、乌梅、地锦草、生甘草等。黄连性寒味苦,归心、脾、胃、肝、胆、大肠经,有清热燥湿、泻火解毒之功,为治湿热泄泻之要药,黄柏亦可清热燥湿、泻火解毒,与黄连同为君药,助其清热燥湿、苦寒坚肠之力;干姜辛温,可温补脾阳,与黄连、黄柏同用,制其苦寒之性而倍其止泻之功,与附子相伍同为臣药,中可温脾阳助运化,下可助肾火司二便;乌梅味酸涩,归肝、脾、肺、大肠经,有收敛止泻之效;乌梅、白芍、甘草同用,酸甘敛阴,缓急止痛,调和诸药;最后佐以地锦草清热解毒、凉血止利。王老师不止一次告诫我们慢性腹泻患者不耐受一味攻伐或补益,应当寒热同调,攻补兼施,调和气血。此方体现了王老师治疗慢性腹泻经久不愈的思路。

王老师善用古法经方,辨病辨证准确精细,选方用药信手拈来,经常告诫我们临床辨证必须整体结合,见微知著,反复推敲医理,才能心中方明,用药入神,有的放矢。

验案举隅

张某,男,76岁,2021年1月9日初诊。自诉4年前无明显诱因下出现大便次数增多,晨起即泻,泻时急迫,每日3～4次,质先干后稀,无里急后重,无黏液脓血,无恶心呕吐,无腹胀腹痛,纳谷尚可,夜寐一般,易醒,小便调,舌红苔白脉弦。诉长期饮酒史。证属寒热错杂证,当治以健脾固肾,清化湿热。药用:黄连10 g,黄柏10 g,干姜6 g,附子10 g(先煎半小时),木香10 g,炒扁豆20 g,乌梅15 g,生黄芪30 g,薏苡仁30 g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。2021年1月30日复诊,诉症状较前改善,大便次数较前减少,现每日1～3次,质中,无里急后重,无黏液脓血,无恶心呕吐,无腹胀腹痛,小便调,夜寐一般,纳谷较前好转,舌脉同前,上方加入补骨脂20 g后继续服用,继续中药善后调理。

按：患者年事已高,脾肾两虚,肾失固涩,二便失司,又兼有湿热。属中医学“泄泻病”中“久泻”范畴,证属寒热错杂证,当健脾固肾,清化湿热。复诊时,王老师审其年事已高,病久体虚,机体脆弱敏感,不耐一味攻伐,故在治疗时攻补兼施、补泻兼用,选用连柏姜附汤加减治疗。方中加用木香、炒扁豆、薏苡仁健脾理气,化湿止泻。因患者年事较高,气化失司,王老师加入生黄芪以助阳化气,推动机体气机运化,与附子、干姜配伍以助肾阳之固涩。二诊时加入补骨脂倍其补肾助阳、健脾止泻之功。