原发免疫性血小板减少症中医临床文献研究*

徐 皓 鲍计章 朱文伟 周永明△

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia,ITP)既往称为特发性血小板减少性紫癜,是一种由体液免疫和细胞免疫共同介导的获得性自身免疫性疾病,是临床最为常见的出血性疾病,约占出血性疾病总数的1/3,该病男女发病率相近,成人的年发病率为5～10/10万[1-2]。此外,儿童ITP的年发病率约为4.2/10万,是儿童血小板减少症最常见的原因[3]。目前现代医学对ITP的治疗措施主要是应用糖皮质激素、免疫抑制剂或脾切除等,虽在一定程度上缓解了疾病症状,但毒副作用较大,至今尚无理想的防治方法。近年来多项研究表明,中医药辨证治疗ITP,不论是成人还是儿童,均可取得较好的疗效,尤其是对儿童ITP的治疗,可替代激素、减轻激素副作用,改善患儿免疫状态[4-5]。

辨证论治是中医学的特色和核心内容,也是中医药在临床上取得良效必不可少的前提和保证,围绕疾病特征开展中医证候分布及演变规律的研究是辨证论治的重点,可进一步明确和优化疾病临床证型特征和判断标准,有助于提高临证遣方用药的精准度,是提高中医药辨治ITP临床疗效的关键。本文利用文献研究方法,探讨ITP的中医证候类型及证候要素的分布特点,并比较不同发病人群之间的差异,明确儿童ITP和成人ITP的核心病机,以期为临床辨证治疗ITP提供思路和方法。

资料和方法

1.文献检索

资料来源:中国知网全文数据库(CNKI)、重庆维普中文期刊数据库(VIP)、万方数据知识服务平台(WANFANG DATA)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间: 从1989年至2020年。检索策略:采用高级检索,以标题、摘要、主题词和关键词为检索入口,将以下三组主题词独立或综合进行检索:原发免疫性血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、免疫性血小板减少症、血小板减少性紫癜;证候、辨证、证素、证型;中医药、中药、中西医结合、中医。

2.文献纳入标准

中医药辨证治疗ITP的临床研究文献,所涉及的证型≥2种;ITP西医诊断标准明确,无其他兼症;中医证候诊断明确,且各证型有具体的病例数;总病例数≥20例。

3.文献排除标准

文献综述、个案报道、专家经验介绍、实验研究、护理、科普保健类文章;无明确辨证分型或仅研究单一证型的文献;样本例数不明确的文献;对于同一批研究对象从不同角度分析者仅取1篇。

4.文献筛选

第一次筛选,将在四大数据库中检索到的文献导入NoteExpress软件中,根据标题和作者来排除重复文献;第二次筛选,阅读标题和摘要部分,筛选文献;第三次筛选,下载全文后根据文献纳排标准筛选文献,获得最终符合标准的文献共92篇。

5.资料处理

证候名称规范 根据《中医诊断学》[6]对文献中所涉及的证候名称进行规范,将内涵相同但名称不同的证型名统一,如将脾肾虚寒证统一为脾肾阳虚证,将脾气虚弱证统一为脾不统血证。若有证候类型在上述标准中未涉及的,则保留原文献中的名称。

证候要素提取 参照朱文锋教授编著的《证素辨证学》[7]和相关文献[8-10],提取最终纳入的文献中已规范后的证型,拆分为病性类证素和病位类证素,如肝肾阴虚证可以拆分为病位类证素“肝”“肾”和病性类证素“阴虚”。

6.统计分析

采用双人独立操作、交叉核对的形式进行上述数据采集和清洗工作,过程中如存在分歧则进行讨论和协商解决。将最终符合要求的文献基本信息录入Microsoft Excel 2016,包括文献名称、作者信息、年代、中医证候类型及病例数,建立数据库,对于证候要素按照二分类变量进行记录并数据求和、按比重排序;应用SPSS 21.0 软件,选择χ2检验比较成人ITP和儿童ITP各共有证型、证素、病例数及构成比之间的差异,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况

通过数据库检索出文献共计4281篇,排除重复文献后剩余2701篇,经阅读文题和摘要初步筛选后剩余944篇,再严格按照文献纳入排除标准阅读全文后,筛选出符合标准的文献共92篇,涉及病例5420例。其中,研究人群为儿童的文献为18篇,总病例数834例;研究人群为成人的文献为74篇,总病例数4586例。

2.证候分布特征

儿童ITP文献各证型分布特征 经术语规范后,儿童ITP累计报道证型13种,累计报道频次50次,病例数834例,分别选出病例数构成比>1%及频次≥3的证候类型。儿童ITP文献中病例数构成比>1%的证侯类型有:血热妄行333例,占39.93%;脾不统血157例,占18.82%;脾肾阳虚80例,占9.59%;气血两虚71例,占8.51%;阴虚火旺55例,占6.60%;血热伤阴30例,占3.60%;血热阳虚24例,占2.87%;风热外袭17例,占2.04%;气虚血瘀16例,占1.92%;阴虚血热15例,占1.80%;气阴两虚15例,占1.80%;肝肾阴虚11例,占1.32%;热盛动血10例,占1.20%。频次≥3的证候类型有:脾不统血14次,占28.00%;血热妄行13次,占26.00%;阴虚火旺7次,占14.00%;阴虚血热3次,占6.00%;脾肾阳虚3次,占6.00%;气血两虚3次,占6.00%。

成人ITP文献各证型分布特征 成人ITP累计报道证型33种,频次221次,病例数4586例,分别选出病例数构成比>1%及频次≥5的证候类型。成人ITP文献中病例数构成比>1%的证候类型有:脾不统血1063例,占23.18%;血热妄行1001例,占21.83%;阴虚火旺606例,占13.21%;肝肾阴虚350例,占7.63%;脾肾阳虚318例,占6.93%;脾肾阴虚195例,占4.25%;阴虚血热156例,占3.40%;瘀血内阻124例,占2.70%;气阴两虚96例,占2.09%;气血两虚90例,占1.96%;脾肾两虚57例,占1.24%;脾肾气虚56例,占1.22%;热盛动血53例,占1.16%;气虚血瘀52例,占1.13%;胃热炽盛47例,占1.02%;血热毒蕴46例,占1.00%。频次≥5的证候类型有:血热妄行46次,占20.81%;脾不统血46次,占20.81%;阴虚火旺32次,占14.48%;脾肾阳虚15次,占6.79%;肝肾阴虚10次,占4.52%;瘀血内阻10次,占4.52%;阴虚血热9次,占4.07%;气阴两虚7次,占3.17%;脾肾阴虚6次,占2.71%;气血两虚5次,占2.26%。

成人与儿童ITP主要证型患者分布差异比较 共提取10个共有证候,采用χ2检验对儿童ITP与成人ITP文献中的主要证型患者分布情况进行比较。可以看出,血热妄行、脾不统血、脾肾阳虚、气血两虚、阴虚火旺、阴虚血热、肝肾阴虚在二者分布差异上具有统计学意义(P<0.05)。儿童ITP以血热妄行、脾肾阳虚、气血两虚居多(按比例算),而成人ITP以脾不统血、阴虚火旺、肝肾阴虚和阴虚血热居多。

将主要证型划分为实证(血热妄行、热盛动血、瘀血内阻等)、虚证(脾不统血、脾肾阳虚、气血两虚、气阴两虚、肝肾阴虚)、虚实夹杂证(阴虚火旺、气虚血瘀、阴虚血热)。对儿童与成人ITP文献中病例数构成比>1%的证型进行分类后,再经χ2检验比较。儿童与成人ITP虚证、实证、虚实夹杂证患者分布差异具有统计学意义(P<0.001)。儿童ITP证型以实证居多,而成人ITP以虚证或虚实夹杂证居多。

3.成人与儿童ITP文献证素分布及比较

病位类证素及比较 对儿童与成人ITP文献中病例数构成比>1%的证型进行病位类证素提取,儿童ITP文献中共提取脾、肾、肝3个病位证素,累计病例数339例;成人ITP文献中共提取脾、肾、肝、胃4个病位证素,累计病例数2712例。儿童ITP与成人ITP在肾的病位分布差异无统计学意义(P>0.05),病位类证素为脾、肝的患者在儿童与成人ITP的分布差异具有统计学意义(P<0.05)。儿童ITP病位以脾居多,成人ITP病位以肝居多。

病性类证素及比较 对儿童与成人ITP文献中病例数构成比>1%的证型进行病性类证素提取,儿童ITP文献共提取8个病性类证素,累计报道1077例;成人ITP文献共提取8个病性类证素,累计报道5299例。共提取7个两者共有病性证素进行比较,结果显示,血热、血瘀、火(热)、血虚、阴虚、阳虚在两者分布上具有差异,其中儿童ITP以血热、血虚、阳虚居多,成人ITP以血瘀、火(热)、阴虚居多。

讨 论

证候及证素的研究可以帮助我们辨明疾病的性质及规律,认清疾病的病机特点,指导临床辨证论治,提高拟方用药的针对性及疗效。本研究对ITP成人和儿童两个人群的证候及证素分布规律进行探讨及差异分析,有助于揭示不同发病人群证候横向分布特征及其差异,对指导成人和儿童ITP患者的分证论治具有重要意义。研究结果显示,ITP在不同发病人群中的证候特点具有明显差异,血热妄行和脾不统血分别为儿童ITP和成人ITP的核心证候。结合各证素分布特点可知,儿童ITP病机以血热为主,多表现为实证,成人ITP病机以脾气虚为主,多表现为虚证或虚实夹杂证,与临床实际相符。本研究结果显示的证型分布特点也体现了这一点,血热妄行证和脾不统血证为ITP核心证候。此外,病位类证素分布结果显示,ITP基本病位包括脾、肾、肝。脾主统血,为后天之本,气血化生之源,若脾气虚损,则生血之源枯竭,气虚血少,血液失于统摄,则血溢脉外;肾为先天之本,主藏精,主骨生髓,为精血化生之源,育真阴真阳;肝肾同源,肝藏血,主疏泄,若肝肾阴虚,精血亏损,虚火妄动,灼伤脉络,导致血不循经,出现各种出血症状[11]。

由于儿童生理特点与成人迥异,病机侧重点各有差异。在病性类证素分布方面,儿童以血热、阳虚为主,成人以阴虚、血瘀为主。一方面,儿童ITP发病前2～4周常有前驱感染或疫苗接种史[12],临床表现以皮肤黏膜出血为主,由于小儿脏腑娇嫩,阳常有余,阴常不足,感受外邪后易从阳化热,热迫营血,致血热妄行。另一方面,儿童以“形气未充”为特征,尚处于生长发育状态,对水谷精微之气的需求较为迫切,但脾胃运化功能尚不健全,若饮食不节或喂养不当,则脾胃易生病患,因此脾常不足;肾为先天之本,需后天脾胃之气不断充养,因此肾常虚。正如吴鞠通所言“稚阳未充,稚阴未长者也”。小儿脾气不足,若饮食不节,寒温失调,损伤脾胃,可见脾气虚弱,故气不生血、气不统血、气不行血,出现血虚、出血、血瘀等症,亦可因脾胃中气不足,血随气陷,不循常道,溢于脉络之外而致出血[13];又虚则损其阳,阳虚生内寒,日久精亏血少,阴阳俱损,络伤出血。在治疗时需重视血热妄行、脾肾不足的病机特点,应以清热凉血、健脾补肾为主要治法,使热邪退散,血液回归正经。常晓慧等[14]研究中药治疗儿童ITP用药规律亦发现,中药功效以清热凉血为主,其次为健脾益气生血。而成人ITP在临床上多表现为慢性起病,病程较长,迁延不愈,久病必虚,或因虚致瘀。因此,成人ITP病情较儿童更为复杂,多为虚证或虚实夹杂证。临床上多见成人ITP患者形体偏瘦,且因日常生活琐事或压力过大致性情急躁、抑郁忧虑,肝阴虚损于内,阴虚生内热,迫血妄行,血溢脉外,故见皮肤黏膜出血。若长期口服激素者,则进一步煎熬阴液,阴损加重,阴不制阳,肝阳虚亢,或燔灼肾水,水不涵木,致肝阴虚内热加重[15]。此外,肝为风木之脏,喜条达,若肝气郁滞,疏泄无力,藏血功能失职,易导致各种出血。因此,在治疗上不但要重视脾不统血的核心证候,更需注意成人ITP特征性肝肾阴虚的病机特点,应以健脾益气摄血为基本治则,并辅以清肝泄热、疏肝理气等治法。

综上,辨证治疗ITP需要根据不同发病人群的证候特点发现相应的核心病机,由此确定的治疗原则可帮助我们提高临床疗效。本研究探索了ITP不同发病人群的证候类型、证素分布特点及差异;还根据不同人群的生理特点,对成人ITP和儿童ITP的差异性证侯类型及证素进行了剖析;有助于进一步把握ITP的核心病机,建立核心治法,为今后临床诊治ITP提供新的思路和方法。