雷火灸联合等速结合本体感觉训练治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

赵红霞,李沿江,陈晓勇,陈煦,刘洪波,赵春梅

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人群常见的一种膝关节病变,近年来随着我国人口老龄化的不断进展,该病患者人数不断增多,患者临床表现以关节肿胀、疼痛等为主,严重者丧失行走能力[1]。目前,现代医学对于KOA患者的治疗以药物、功能训练、本体感觉训练等保守治疗为主,虽可缓解症状,但整体疗效仍有一定提升空间[2-3]。中医治疗KOA具有悠久的历史,其中雷火灸是常见疗法之一,具有疗效确切、安全性高、操作简便等优势,受到广泛好评,但疗程较长[4]。相关研究发现,KOA患者膝关节屈伸肌功能伴有不同程度的损伤,而股四头肌作为主要的伸膝肌群,具有稳定膝关节的作用[5]。因此,改善股四头肌功能,对于改善KOA患者膝关节具有重要意义。基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)在KOA的发展过程中起着重要作用,且与患者预后密切相关[6]。以往临床对于雷火灸治疗KOA的研究多集中于对膝关节功能改善效果,鲜有关于对KOA患者股四头肌功能、血清MMP等影响的报道,且临床上关于雷火灸联合等速结合本体感觉训练治疗KOA的报道较少。鉴于此,本研究从不同作用机制分析了雷火灸联合等速结合本体感觉训练治疗KOA的临床疗效,旨在为临床制定该病的治疗方案提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年8月～2021年7月在我院接受治疗的98例KOA患者,按照随机数表法进行分组。诊断标准：西医符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》相关诊断标准[7],年龄超过40岁,近1个月内膝关节反复疼痛,晨僵时间低于30min,X线检查可见膝关节边缘存在骨赘,关节液粘稠、清亮等。中医符合《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》中相关诊断标准[8],且辩证为虚寒型,主症：膝关节疼痛,遇冷加剧,得热稍减,屈伸不利;次症：皮肤麻木不仁、头晕耳鸣、形寒肢冷、神疲倦怠,舌脉：舌质淡,苔白腻,脉沉紧。纳入标准：符合上述西医、中医诊断及辩证标准者;年龄介于40～80岁之间者;知情并签署同意书者;近1个月内未接受过免疫抑制剂、非甾体类抗炎药物等影响本次疗效评价的治疗者。排除标准：对本研究所用药物过敏者;合并类风湿性关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎及骨关节结核等;妊娠及哺乳期妇女;合并严重脏器功能障碍及肝肾功能异常者;既往有膝关节手术史者;局部皮肤破损及晕针者。本研究经本院伦理委员会批准(20190042)。将符合标准的98例KOA患者随机分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义,见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 对照组给予西药+等速结合本体感觉训练治疗,西药为双氯芬酸钠缓释片(国药准字H10970008),用法用量：口服,100mg/次,1次/d,服用4周。等速结合本体感觉训练具体方法：①等速肌力训练。采用Biodex S4等速训练系统,参考文献制定等速向心肌力训练方案[9],速度为：60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s、60°/s,每组运动速度屈伸练习各10次,共训练10组,组间休息60s,每次等速训练完成后休息5min,进行关节放松训练,活动程度为屈曲15°～90°。每周训练5次,共训练4周。②本体感觉训练。a.平衡训练。选择站立姿态,屈曲30°,分别在闭眼和睁眼状态下进行双腿平衡板训练,每次训练10～15min;b.位置本体感觉训练：使用眼罩遮蔽患者双眼,使其在无视觉状态下进行伸展膝关节至不同角度训练,每次训练10～15min;③下肢训练：选择站立姿态,身体放松,指导患者进行不同方向跨步运动,每次训练10～15min;根据患者恢复情况进行步行训练,速度为55～65步/min,每次训练20～30min。上述本体感觉训练1次/d,共训练4周。研究组采用雷火灸联合等速结合本体感觉训练治疗,其中等速结合本体感觉训练和对照组一致。雷火灸选穴：阳陵泉、足三里、风市、委中、解溪、昆仑等。具体操作方法：先选择仰卧位,再选择俯卧位,点燃雷火灸条一端并固定于雷火灸盒内,保持与皮肤距离为2～3cm,对准施灸穴位,每个穴位施灸20～30min,以局部皮肤有温热感、发红为度,雷火灸1次/d,每周治疗5次,共治疗4周。

1.3 评定标准 ①临床疗效。参考《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》进行疗效评估[10],痊愈：关节肿胀、疼痛等消失,膝关节可正常活动,骨关节炎指数量表(Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)评分降低90%～100%;显效：关节肿胀、疼痛等显著减轻或基本消失,膝关节基本可正常活动,WOMAC评分降低≥60%但<90%;有效：关节肿胀、疼痛等有所减轻,膝关节功能好转,WOMAC评分降低≥30%但<60%;无效：关节肿胀、疼痛等未减轻或进展,膝关节功能未好转,WOMAC评分降低<30%。总有效率为痊愈率、显效率与有效率之和。②疼痛程度。采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)对2组治疗前后疼痛程度进行评估[11],满分10分,评分越低疼痛越轻。③病情变化情况。采用WOMAC评分对2组治疗前后病情变化情况进行评估,内容包括日常活动难度、僵硬等,总分0～96分,评分越低病情越轻。④膝关节功能。采用Lysholm膝关节评分表(Lysholm knee score scale,LKSS)对2组治疗前后膝关节功能进行评估[12],内容包括不稳定、肿胀等,总分0～100分,评分越低膝关节功能越差。⑤股四头肌功能。采用等速肌力测试对2组治疗前后股四头肌总功量值(total work value of quadriceps femoris,STW)、峰力矩值(peak torque value,PT)、平均功率(average power,AP)进行测量。⑥炎症反应。采集2组治疗前后空腹静脉血6ml,离心处理后收集血清,采用酶联免疫吸附试验法检测白介素(interleukin-1,IL-1、interleukin-6,IL-6)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor -α,TNF-α)水平。⑦血清MMP-3、MMP-9水平。采用酶联免疫吸附试验法检测2组治疗前后血清MMP-3、MMP-9水平。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后,研究组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

2.2 疼痛程度、病情变化及膝关节功能 2组治疗前疼痛程度、病情变化及膝关节功能比较,差异无统计学意义。治疗后,2组VAS、WOMAC评分较治疗前均显著降低,而LKSS评分显著升高(P<0.05);研究组VAS、WOMAC评分低于对照组,而LKSS评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后疼痛程度、病情变化及膝关节功能比较 分,

2.3 股四头肌功能 2组治疗前股四头肌功能各项指标相比,差异无统计学意义。治疗后,2组STW、PT、AP均较治疗前显著升高(P<0.05),研究组STW、PT、AP高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后股四头肌功能比较

2.4 炎症反应 2组治疗前炎症反应各项指标相比,差异无统计学意义。治疗后,2组血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均显著降低(P<0.05);研究组血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比对照组低(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后炎症反应比较

2.5 血清MMP-3、MMP-9水平 2组治疗前血清MMP-3、MMP-9水平相比,差异无统计学意义。治疗后,2组血清MMP-3、MMP-9水平均显著降低(P<0.05);研究组血清MMP-3、MMP-9水平比对照组低(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后血清MMP-3、MMP-9水平比较

3 讨论

目前,现代医院对于KOA的发病原因尚未完成明了,多认为病因与免疫、遗传、感染、内分泌、骨矿密度等有关[13]。保守治疗是现阶段KOA患者的主要治疗方式,通过服用非留体抗炎药物以缓解疼痛程度,但部分患者膝关节功能改善不理想,预后较差[14-15]。因此,如何有效治疗KOA,是目前各大医院研究的热点。

中医古籍中并无KOA病名,多根据患者临床表现归属于“痹症”、“骨痹”等范畴。中医认为,本病病机在于外感风寒湿邪,痹阻经络,多因年老体弱之人外感风寒湿邪,邪气袭表入里,痹阻经络,不通则痛,引发关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。因此,本病的治疗以散寒祛湿、温经通络、消肿止痛为原则。针对以上病机和治疗原则,本研究采用雷火灸联合等速结合本体感觉训练对KOA患者进行治疗,结果显示,研究组总有效率比对照组高;治疗后,2组VAS、WOMAC评分均显著降低,且研究组更低,而LKSS评分、STW、PT、AP均显著升高,且研究组更高(P<0.05)。表明雷火灸联合等速结合本体感觉训练可有效改善KOA患者股四头肌功能及膝关节功能,减轻疼痛程度,促进病情好转,疗效确切。分析原因在于：雷火灸具有药、灸一体的作用,可祛湿散寒、温经通络,是痹症的常用外治法[16-17]。本研究选取阳陵泉、足三里、风市、委中、解溪、昆仑等穴位进行雷火灸治疗,其中阳陵泉可活血通络,疏调经脉,足三里可温中补虚、调和脾胃,风市可通经活络、祛风化湿,委中可舒筋通络、散瘀活血,解溪可疏经通络,昆仑可舒筋活络,诸穴共奏活血通络、祛风化湿等功效[18]。现代药物研究表明,针刺足三里可有效抑制局部炎症反应,发挥镇痛作用;针刺阳陵泉可促进膝关节局部微循环改善,增加组织血供,清除致痛物质,减轻疼痛[19-20]。等速肌力训练对疲劳和疼痛具有良好的适应性,可有效增加关节滑液,改善关节营养,增强肌肉力量,促进膝关节功能恢复[21]。本体感觉训练可有效提升患者平衡感,增强神经肌肉的动态控制能力和稳定性,进而改善下肢平衡能力,增强下肢肌力,促进股四头肌功能及膝关节功能恢复[22]。

临床发现,炎症反应在KOA的发展过程中起着重要作用[23]。KOA患者软骨细胞和关节滑膜细胞受损后会产生IL-1等大量炎性细胞因子,同时IL-1可降解软骨特征性胶原,并激活IL-6、TNF-α等炎性细胞因子,加重炎症反应。此外,MMP水平变化与KOA的发生发展及预后密切相关[24]。作为MMP家族的重要成员,MMP-3、MMP-9可直接作用于关节软骨细胞外基质,降解胶原、蛋白多糖等,使关节软骨结构发生异常改变,激活间质胶原酶,降低软骨弹性,诱发关节肿痛,进而造成关节软骨进行破坏[25]。本研究结果显示,治疗后,2组血清IL-1、IL-6、TNF-α、MMP-3、MMP-9水平均显著降低。说明雷火灸联合等速结合本体感觉训练治疗KOA的作用机制可能与调节血清MMP-3、MMP-9水平、减轻炎症反应有关。

综上所述,雷火灸联合等速结合本体感觉训练治疗KOA疗效确切,可有效改善患者股四头肌功能及膝关节功能,减轻疼痛程度,促进病情好转,其作用机制可能与调节血清MMP-3、MMP-9水平、减轻炎症反应有关。但本研究局限于单中心、小样本量研究,结果可能存在偏倚,且未对雷火灸联合等速结合本体感觉训练治疗KOA的远期复发及预后情况进行评估分析,期待未来临床开展大规模研究进行深入探讨。