弹性绳带训练联合Frenkel体操对伴共济失调的脑卒中患者平衡及步行功能的影响

林建,李萍,高雅,章明勇,顾昭华

全球疾病负担研究(global burden of disease study,GBD)的相关数据显示脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因。中国是最大的发展中国家,脑卒中现患人数高居世界首位[1]。脑卒中患者会有多种症状,包括肢体瘫痪,这可能会导致步态障碍。然而,共济失调患者的肢体瘫痪症状不明显,但会严重损伤患者的步行能力和日常活动[2]。共济失调的特征是缺乏肌肉运动的自主协调,导致步态异常、构音障碍和眼部麻痹。当出现这种临床表现时,往往表明协调运动的神经系统部分的功能障碍,常见的大脑区域损伤包括小脑半球、小脑中线结构、大脑额叶皮层以及脑干等[3-6];共济失调患者的步态表现为步行速度、步频、步长、步幅和摆动相的下降,步宽、跨步时间、支撑相和双支撑相增加[7]。64%的小脑卒中患者经历过一次或复发性跌倒,65%会经历严重的跌倒相关的损伤[8]。平衡缺陷伴肌张力障碍、关节活动能力减少和本体感觉丧失,从而导致日常活动困难增加[9]。因此,综合治疗干预是主要的治疗选择[10]。本课题组致力于弹性绳带技术的研究,前期已完成多项脑卒中运动功能改善的研究[11-12]。现根据小脑性共济失调的特点,应用基于肌筋膜链走行的双根弹性绳带全身绑法,加强对患者躯干和下肢的负重加压,同时结合Frenkel体操以观察其对平衡及步行功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年12月～2023年3月在台州市路桥区中医院治疗的伴共济失调的脑卒中患者40例。入选标准：符合2019年中国各类脑血管病诊断要点[13],并经颅脑MRI检查存在小脑、脑干或其他脑区(如额叶、基底核等)损伤;患者为首次发病;有共济失调表现：运动笨拙与不协调,可累及四肢、躯干,引起平衡和步行功能障碍,并且患者症状体征与影像学表现明显相关;年龄>18岁,病程>1个月;能单人扶持或监督下完成3m站起-行走计时测试;患者能签署知情同意书。排除标准：有明显意识障碍、认知障碍者;合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患;不能耐受穿弹性绳带每天治疗30min者。本研究已通过台州市路桥区中医院医学伦理委员会审核批准,病人及其家属知情同意并签署临床研究知情同意书。将40例患者随机分为对照组和弹性绳带组各20例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均接受以改善平衡和共济失调为主的康复治疗项目,包括常规的坐位与站立位三级平衡训练方法,结合Berg平衡功能评定的14个功能动作循序渐进性训练,以及Frenkel体操[14]。对照组：在治疗师辅助下进行站立位的平衡和步行训练：侧方转移重心和迈步;逐渐缩短步宽向前行走;向前迈步,控制步幅(1/4步开始逐渐增加到一整步);转弯：向左右转弯行走或绕八字。每次30min,1次/d。绳带组：先对患者进行弹性绳带捆绑,分别采用一种可穿戴式的功能行弹力训练带(实用新型专利号：ZL201620323180.1)的前拉法和后拉法矫正患者姿势,将两条相邻长度的专利绳带按照全身整体筋膜链方向组合捆绑作用于脑卒中患者。两条绳带的作用意义在于：肌筋膜链是肌肉、肌腱、关节、骨骼的全身整体结构的筋膜网,按照其走行方向分为前表筋膜链、后表筋膜链、侧表筋膜链、螺旋链。前表筋膜链是从头部颞骨乳突沿着人体的前方到足部背侧的筋膜链,功能上和后表筋膜链起到稳定躯干姿势,以快速反应为主,和螺旋链共同起到前方前向动力的作用;后表筋膜链从前额到后颈部沿着身体后方到足底,起到支撑稳定全身站立姿势的作用,以耐力为主;侧表筋膜链沿着身体的侧方分布,起到稳定侧方身体的作用;螺旋链是下肢迈步时前向骨盆旋转的动力来源。具体如图1a-c：然后进行治疗师辅助下的站立位平衡和步行训练,具体方法同对照组。本研究2组患者均每天治疗1h,每周5次,共6周。

图1a～c 功能性肌力训练带后拉法和前拉法组合示意图

1.3 评定标准 于入组时及治疗6周后分别进行以下评定： ①Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)：包括14个评测项目,每个项目分值4分,满分为56分,评分越高表示患者平衡功能越好[15]。②10m步行测试(10m walking test,10MWT)[17]：用彩色胶布在起止点为14m地面标记测试起点、2m点、12m点和终点。让患者以尽可能快的步行状态自起点走至终点,用秒表记录患者从2m点至12m点所需的时间,记录时间精确到0.1s,测试3次,每次测试间隔可以休息,步行速度评测值取3次中最快的一次数值。③起立-行走测试(timed up and go test,TUGT)[16]：首先患者坐在有扶手的靠背椅上,座高约为0.5m。扶手高约为20cm,患者身体紧靠椅背,并将双手置于扶手上面,于前方3m处放置标记。测定时：患者从椅子上站立起来,走到标志处,然后再走回来,再坐回椅子上,计时停止。测试3次,取平均值。④共济失调等级评定量表(scale for assessment and rating of ataxia,SARA)：总分范围从0(无共济失调)～40(严重共济失调),由以下8项组成：1步态(0～8);2站立(0～6);3坐(0～4);4言语障碍(0～6);5手指追逐(0～4);6鼻指测试(0～4);7快速交替手运动(0～4);8跟膝胫试验(0～4);四肢双侧评估,用平均值计算总分[18]。

1.4 统计学方法 数据采用统计软件SPSS 23.0进行数据分析;计数资料比较采用Pearsonχ2检验,符合正态性分布的计量资料表示;组间、组内均数比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗6周后,2组BBS和10MWT评分均较治疗前显著提高(P<0.01),TUGT和SARA评分均较治疗前显著降低(P<0.05);绳带组的BBS评分和10MWT评分明显高于对照组(P<0.01),TUGT和SARA评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2和表3。

表2 2组治疗前后BBS评分和10MWT结果比较

表3 2组治疗前后TUGT和SARA评分比较

3 讨论

共济失调是多种疾病过程的表现,一个潜在的病因需要调查。脑卒中引起的共济失调一般急性起病,常见相关损伤脑区包括额叶、顶叶、小脑及脑干等区域[3-6,19],有报道小脑卒中占10%左右[20],脑干卒中约占10%～15%[21],额叶共济失调的体征主要是步态障碍,特别是站立和行走困难,可能解释是由于额-小脑连接中断导致的[6]。kinor[19]提供了与顶叶病变相关的共济失调的明确描述,描述了两种明确的类型。第一种是由于失去姿势控制而引起的本体感觉性或感觉性共济失调,当闭眼时情况更糟。第二种是无运动或感觉障碍的顶叶性共济失调;这种类型很难与小脑性共济失调区分,因此被称为假性小脑性共济失调。小脑和脑干共济失调可能导致几个重要功能的损伤,如平衡、运动协调、眼球运动和吞咽等[22-23]。药物和手术管理技术在改善脑卒中后共济失调患者的平衡和步行功能方面是有限的[24],常用的康复治疗方法包括Bobath、PNF、Frenkel运动体操和治疗师辅助步行等[25-27]。

近年来随着以非侵入性脑刺激技术及机器人等新技术设备的出现,有越来越多的研究证实其在脑卒中共济失调患者康复的有效性(如经颅磁刺激[28]、经颅直流电[29]、下肢机器人[30])但价格较为昂贵,不适合社区及基层开始。弹性绳带技术是一种简便效廉的康复治疗技术,本研究验证了其在共济失调患者平衡功能、步行功能等方面的有效性。当平衡功能受损与关节活动下降、肌肉张力问题及本体感觉的丧失等问题合并出现时,会导致脑卒中患者执行日常生活活动的难度增加[9]。因此,对共济失调患者的平衡训练是康复的重要组成部分。本研究发现治疗后弹性绳带组的BBS评分及TUG显著高于对照组,表明给予脑卒中共济失调患者弹性绳带治疗后平衡功能得到更显著的提高。本研究通过两种相邻长度的专利绳带按照全身整体筋膜链方向组合捆绑作用于脑卒中共济失调患者的躯干和双下肢,最大程度地模拟筋膜前后表链、侧表链、旋转链的功能;既有利于稳定躯干姿势,起到支撑稳定全身站立姿势和侧方稳定的作用,也能通过旋转筋膜链为下肢迈步时提供前向骨盆旋转的动力来源。有研究发现弹性绳带后拉法能有效改善帕金森患者平衡功能(BBS和TUG均改善),认为弹性绳带捆绑后能有效地调节身体重心至中立位,有利于维持较稳定的状态和趋于正常的身体姿势[31]。有研究专门针对躯干负重加压的可穿戴平衡代偿系统也能显著改善TUG评分[32]。郭川等[33]对脑卒中后共济失调患者采用动态矫正衣治疗,给予患者躯干屈曲、伸展、侧屈和旋转的稳定支持,提供了四肢活动的稳定基础,亦能改善患者的平衡功能,与本研究结果一致。治疗后弹性绳带组MWS评分高于对照组,提示弹性绳带加压训练相比于传统治疗能更好地改善患者的步行功能。在以往的脑卒中绳带研究中,大多是通过弹性绳带的悬挂系统对偏瘫无力下肢实施减重训练[11,34]。而本研究中所采用的的弹性绳带牵拉法和后拉法更多的是实现了加压固定和关节自由度的控制;通过弹性绳带对脊柱和下肢大关节的加压,能增强关节本体感受能力,使躯干和下肢的稳定性增加,使患者保持正确的直立位;同时通过长连接的绳带可为下肢悬吊减重,减轻患者下肢应承受体质量。在弹性绳带加压下,有利于进行重复性步行的输入,通过反复的训练与学习,可使患者中枢神经系统的可塑性得到有效巩固,大大提高其功能重组的可能性,从而使受损后的神经系统逐渐恢复功能[35]。其作用可能和机器人辅助的效应类似,能改善步行能力和平衡功能[30]。SARA是一种简短、易于使用的评估共济失调核心症状的临床量表。SARA已在不同类型的共济失调中得到仔细验证,并广泛应用于运动障碍诊所、康复中心和临床研究中[36-38]。通过SARA的评估,发现弹性绳带加压治疗能有效地改善共济失调患者的各类症状及功能。有研究认为SARA测量结果的改善是因为患者通过康复训练获得了一个更好的姿势控制能力,在平衡功能改善的情况下,其共济失调相关症状也发生改变[39]。

综上所述,弹性绳带训练结合Frenkel体操能够改善伴共济失调脑卒中患者的平衡和步行功能,临床疗效均较满意。本研究侧不足之处在于观察时间较短,长期治疗疗效有待进一步观察。