跷脉针刺联合对称负重式训练对脑卒中偏瘫患者肌张力、足内翻角及坐站转移能力的影响

巴焕,李宁,吴仪

脑卒中是因脑血管阻塞、出血等病变而损及中枢神经的一类疾病,有50%以上的存活者可出现下肢痉挛性偏瘫后遗症,多表现为下肢肌张力增高、感觉障碍、负重不对称等, 可导致患者坐-站转移能力减弱,活动功能障碍,使其更易发生跌倒,且生活各方面可受到极大影响[1]。故需加强对脑卒中后痉挛性偏瘫(spastic paralysis after stroke,SPAS)患者的下肢功能训练。对称负重式坐站-站坐训练为SPAS的一项重要训练项目,研究显示,在开展此项训练时,通过将患足后置有利于提高患者负重的对称性,对于运动功能恢复有一定帮助[2]。但单纯行功能训练,仍不足有效调节SPAS患者肌张力及痉挛状况。中医认为,SPAS和阴阳紊乱、气血不调有关[3]。针刺为一种具有奏效迅速、简便易行、无副作用等特点的中医特色疗法,研究发现,针刺跷脉在纠正阴阳失衡、调和气血方面具有显著优势[4]。目前,缺少有关跷脉针刺联合对称负重式训练在SPAS干预中应用的研究,故本研究分析了上述2种干预方法联合对SPAS的干预效果,旨在为未来更好地对SPAS患者进行管理提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2021年3月～2022年4月本院接收的130例SPAS患者为研究对象,纳入标准：西医符合《中国脑血管病诊治指南与共识-2016版》中脑卒中的诊断标准[5];中医符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》有关标准[6];患侧下肢改良Ashworth分级(modified Ashworth scale,MAS)至少为1+级;下肢Brunnstrom分期为Ⅱ～IV期;首次发病,病程为2周～6个月;生命体征平稳;家属同意,自愿受试。排除标准：入组前未使用肌肉松弛剂;合并妨碍肢体活动的疾病;因存在晕针、高热等情况,不宜针刺干预;存在其他严重躯体疾患;因精神、视听觉障碍而无法配合医护工作。本研究经医院伦理委员会批准[审批编号：(伦)申编号：2021-R-0223]。采用随机数字表法将130例患者分成训练组和研究组各65例,2组一般资料比较差异无统计学意义,组间可比。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 所有患者均接受营养神经、调节脑循环、抗氧自由基等基础治疗,同时行患肢综合训练(包括患肢主动活动训练、体位转移训练、平衡和协调训练、步态行训练)、生活能力训练。

1.2.1 训练组 在此基础上开展对称负重式坐站-站坐训练,训练时,让患者坐在可调节的椅子上,其高度和患者小腿长,双手叉握,双足宽度和肩宽相同,康复师站于患者患侧,适当给予患者帮助。且随着训练的进展,逐渐减少对患者的帮助。采取“一对一指导”的主动训练方式,患者患足和健足齐平,开展如下项目训练：①健足踝背伸 15°;②健足踝背伸10°;③健足踝背伸5°。 训练频次为1次/d,30min/次,每周5d,连续训练6周。上述项目①～③的难度逐渐增加,踝背伸时用手握住健足,并向自身拉近,拉至相应角度后维持5～10s,恢复原位后再重复上述操作,两次操作的间歇时间为15～30s。训练中结合患者自身情况选择适合的速度,难度由简单开始并渐进式提高。

1.2.2 研究组 在训练组基础上实施跷脉针刺干预,由经验丰富的针灸师开展,取穴为照海、交信、申脉、跗阳、居髎、睛明。患者保持仰卧姿势,对施穴处予以消毒处理,采用一次性针灸针(华佗牌,型号：0.25mm×40mm),照海、交信直刺入0.5寸,施以提插泻法,手法刺激1～2min后出针;申脉、跗阳、居髎直刺入0.8～1寸,施以提插补法,每10min手法刺激1次,每次1～2min,留针30min。睛明直刺入0.5～1寸,未施以补泻手法,留针30min。施针1次/d,每周干预6d,连续针刺干预6周。

1.3 评定标准 ①下肢肌张力：干预6周后采用MAS对患者进行评定。MAS分成0～4级,其中无肌张力增高为0级,稍微增高为1级;轻度增高为1+级;明显增高为2级,严重增高为3级,处于僵直状态为4级[7]。②下肢痉挛状况：于干预前、干预6周后采用综合痉挛量表(compopsite spasticity scale,CSS)对患者进行评定[8]。CSS包括跟腱反射、肌张力与踝阵挛3项,其中跟腱反射由无到亢进依次赋予0～4分,肌张力由无阻力到重度增加依次赋予0～8分,踝阵挛由无到持续阵挛依次赋予0～4分。总分达到7分时表示存在痉挛,且得分越高,痉挛状况越严重。量表Cronbach′ s α为0.840,提示其信度较高。③足内翻角：于干预前、干预6周后测定足内翻角,患者保持仰卧姿势,下肢处于放松状态,自然伸直,患侧肢体放于床外,使胫骨垂直于床沿,将量角器轴心置于足跟下,从大拇趾位置于量角器上做一投影,且和轴心间做一直线,测量此直线和经量角器轴心纵轴的夹角,此夹角即为足内翻角[9]。干预前、干预6周后各测量1次。④步态参数：于干预前、干预6周后采用意大利BTS生产的P-WALK三维步态分析系统检测,检测方法：患者除去鞋子后,在测试区前方2m位置自主行走,到达传感器后2m位置停止。测试3次,2个时间间隔为5min,最终结果为3次的平均值。通过传感器获取患者步速、步宽、步态周期、支撑相时间、步长偏差等数据。⑤坐站转移能力：于干预6周后指引患者做坐站—站坐转移测试,要求其去除鞋袜,坐在含有压力垫的无扶手椅子上,调节椅子高度,使其达到小腿长,且前缘与大腿中点对齐。身体挺直,双上肢处于胸前,足部在地面平放,踝背伸10°,足尖平行,和肩保持相同宽度,让患者站起,记录从坐到站的时间[10]。0.5min后,让患者坐下,记录从站到坐的时间。同时,引导患者做5次坐立测试(five-times-sit-to-stand test,FTSST)[11]。测试时,要求患者坐在高度为43cm的无扶手椅子上,双足靠地,背部不接触椅背,将双手交叉放于胸前,按指令完成5次站立-坐下操作,记录时间,测3次,取平均值。⑥下肢功能：于干预前、干预6周后采用Fugl-meyer评定量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)中的下肢部分对患者进行评定[12]。下肢部分由17个均按3级评分法(0～2分)评分的项目组成,总分34分。得分越高,下肢功能恢复越好。量表Cronbach′ s α为0.873,提示其信度较高。

2 结果

2.1 2组下肢MAS分级比较 干预后,2组下肢MAS分级均较干预前有改善(P<0.05),且研究组下肢MAS分级优于训练组(P<0.05),见表2。

表2 2组干预前后下肢MAS分级比较 例(%)

2.2 2组干预前后CSS评分比较 干预6周后,2组CSS评分均较干预前降低(P<0.05),且研究组低于训练组(P<0.05),见表3。

表3 2组干预前后CSS评分比较 分,

2.3 2组干预前后足内翻角比较 干预6周后,2组足内翻角均较干预前减小(P<0.05),且研究组足内翻角小于训练组(P<0.05),见表4。

表4 2组干预前后足内翻角比较

2.4 2组步态参数比较 干预6周后,2组步速较干预前增大(P<0.05),步宽、步态周期、支撑相时间、步长偏差较干预前减小(P<0.05),且研究组步速大于训练组(P<0.05),步宽、步态周期、支撑相时间、步长偏差小于训练组(P<0.05),见表5。

表5 2组干预前后步态参数比较

2.5 2组坐站转移能力比较 干预6周后,研究组从坐到站时间、从站到坐时间均短于训练组(P<0.05);2组FTSST测定值均较干预前降低(P<0.05),且研究组FTSST测定值低于训练组(P<0.05),见表6,表7。

表6 2组干预后坐站转移能力比较

表7 2组干预前后FTSST比较

2.6 2组干预前后FMA下肢评分比较 干预6周后,2组FMA下肢评分均较干预前增高(P<0.05),且研究组FMA下肢评分高于训练组(P<0.05),见表8。

表8 2组干预前后FMA下肢评分比较 分,

3 讨论

SPAS在临床较为常见,其发生是由于中枢神经损伤后,一些高级中枢控制随意运动的能力减弱,且肌梭纤维受到激活,诱使腱反射增强,造成α运动神经元过于兴奋,从而形成异常的运动模式[13]。SPAS在生活中更多地经由健肢代偿,可致人体重心位置发生改变,即向健侧转移,进而使得双下肢负重不对称。随着时间推移,患者健肢利用过度,而患肢则可出现废用性萎缩现象,从而可阻碍患肢功能康复。对称负重式训练通过引导患者在患足置后的原则下开展坐站-站坐训练,可增加偏瘫侧下肢的负重,调节左右肢负重的不对称,并能抑制伸肌痉挛,对患肢功能有一定提升作用[14]。但此训练对SPAS的干预靶点单一,部分患者获益不大。

近年来,研究发现,在功能训练基础上实施针刺疗法,可通过多靶点调节SPAS病理过程而提升康复效果[15]。SPAS系祖国医学“偏枯”、“痿证”等范畴,中医认为,其病机为中风后气血失调,风阳内动,阴阳紊乱,以致肌肉强痉挛急,关节不利[16]。故中医应从调和阴阳、宣发气血入手进行干预。

跷脉属奇经八脉,可协调全身阴阳之气,并调节肢节运动。如跷脉受邪,气血失畅,则四肢阴阳拘急,则经筋失于濡润,肢体阴阳拘急,活动不利。故对跷脉实施针刺,有望解除SPAS患者肢体痉挛,恢复运动功能。胡悦怡等[17]研究显示,针刺跷脉腧穴可对SPAS患者肢体功能起到良好的辅助改善作用。故本研究采用针刺跷脉联合对称负重式训练对SPAS进行干预,结果显示,研究组干预6周后下肢MAS优于训练组,CSS评分降低幅度较训练组明显,提示本研究干预方法可更有效地改善患者下肢肌张力、痉挛状况。究其原因,跷脉针刺时,选取的6个腧穴,其中照海、交信均为肾经穴,两穴可调经活血;申脉、跗阳为足太阳膀胱经上的穴位,可通筋脉、开脑窍、调阴阳;居髎为足少阳胆经上的穴位,可熄风止痛、疏经通络;睛明处于阴、阳跷交汇处,功用为疏风通络。对上述穴位实施针刺,可通调阴阳,疏散淤积之气血,最终可达到息风止痉的目的。据研究显示,针刺跷脉可调节γ-氨基丁酸等神经递质水平,改善脑循环,使腱反射受到抑制,α运动神经元兴奋性降低,从而减轻痉挛,降低肌张力[18]。而和对称负重式训练联合,对下肢肌张力、痉挛的改善效果更佳。

SPAS患者除步态异常外,还常伴有足内翻,其原因是脑瘫后腱反射紊乱,导致小腿邻近肌群的协调性降低,胫后肌、趾长屈肌痉挛,腓骨短肌、伸趾肌的肌力降低[19]。足内翻可导致患者步行能力降低,跌倒风险提高。在本研究中,研究组干预6周后足内翻角小于训练组,提示针刺跷脉联合对称负重式训练可有效缓解足内翻。原因是针刺跗阳可刺激腓浅神经,使其对腓骨短肌的支配能力增强,继而可促进屈踝关节收缩,同时诱使足外翻;照海深部有胫神经、胫骨后肌腱分布,故刺激此穴可调节胫神经,降低胫后肌肌张力;交信深部有趾长、踇长屈肌分布,对其进行刺激,可对趾长、踇长屈肌痉挛起到改善作用。本研究还显示,研究组干预6周后步速大于训练组,步宽、步态周期、支撑相时间、步长偏差小于训练组,坐站转移能力及FMA下肢评分高于训练组,提示本研究疗法可对患者步态、坐站转移能力、肢体运动功能起到更显著的改善作用。这是由于针刺跷脉可增强肌群间肌张力的协调性,改善肢体痉挛状况,纠正足内翻。并辅助开展对称负重式训练,帮助患者调整异常的运动模式,从而可有效改善患者步态,显著提高其坐站转移能力及患肢运动功能[20-21]。

综上所述,跷脉针刺联合对称负重式训练在SPAS干预中应用,可有效调节患者下肢肌张力、痉挛状况,显著改善步态、坐站转移能力及患肢功能。本研究尚存在一些不足,如观察时间仅6周,致使远期效果不清楚;混杂因素如照顾者因素、家庭经济状况等未被充分排除,可能影响统计结果。故后期将改进上述问题,以提高研究结果的可靠性。