揿针联合站立数字作业治疗对卒中后肩痛的临床研究

麦韵怡,范颖洁,梁高哲,陈柯竹,王俊华

卒中后肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是常见的卒中后遗症,在卒中人群中的发生率高达84%[1]。HSP常表现为肩部疼痛与活动受限,甚至可致严重的上肢运动功能障碍,严重影响患者的生活。目前,HSP的治疗主要有药物治疗、运动疗法、物理因子治疗、针灸及推拿等[2-3]。尽管手段多样,但仍鲜有兼顾疗效、效率及患者依从性的HSP治疗方案。

减轻肩痛、改善上肢运动功能以提高日常生活能力是多数HSP患者的康复目标。近年中西医结合治疗HSP渐成趋势。揿针属中医皮内针的范畴,已广泛用于治疗卒中后遗症[4]。揿针治疗具有痛感轻、不影响肢体活动等优点,因此不良反应少且患者满意度高[5]。揿针常与其他疗法联合用于治疗HSP,均取得了较好的疗效[6-7]。随着智能医疗兴起,智能康复技术也不断发展。站立数字作业治疗(occupational therapy,OT)是一款基于虚拟现实技术的智能康复设备[8],可提供任务导向型的上肢功能训练,文献表明卒中患者进行站立数字OT训练可明显改善其上肢运动功能[8-9]。然而,如果患者只进行揿针治疗,可能会因缺乏上肢运动训练而难以重建完整的上肢神经控制线路;如果患者只进行上肢运动训练,肩部疼痛及活动受限也会降低训练的积极性,从而削弱治疗效果。因此,本研究创新性地采用揿针联合站立数字OT训练治疗HSP,现将研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年12月～2022年10月广东省第二中医院针康科收治的64例卒中后肩痛患者作为研究对象,诊断标准：中医诊断标准参照2017年国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中医内科病证诊断疗效标准》中有关“中风病”诊断标准,同时伴肩痹的中风患者[10]。西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会制订的《中国各类主要脑血诊断要点2019》关于脑卒中的诊断标准,同时伴有偏瘫侧肩痛及活动受限的脑卒中患者[11]。纳入标准：病程<6个月的初发脑卒中者;仅一侧肩部在静止、主动或被动活动时出现疼痛不适感者;参照Lovett肌力分级及Ashworth痉挛量表分级[12-13],患侧上肢肌力≥2级、肌张力≤2级,双下肢肌力≥3级,健侧上肢肌力及肌张力基本正常者;生命体征平稳,可听从研究者指令并配合治疗者;患者本人或家属充分了解本研究方案、自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：合并肩周炎、肩袖损伤、骨折等其他原因引起的肩痛病史者;合并严重认知障碍、视力或听力障碍,不能配合治疗开展或无法完成相关量表评估者;既往有严重晕针病史者;拟针刺部位出现感染、溃疡、瘢痕;对医用胶布过敏者;合并严重凝血功能障碍者。本研究通过了广东省第二中医院医学伦理委员会审查批件号：粤二中医(2019)伦审第Y3号。采用随机数字表法将64例患者分为对照组和观察组,每组各32例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义,具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 参照《中国脑血管病防治指南》[14],所有患者均予西医常规治疗,主要包括：基础药物治疗,如调控血压、降脂稳斑等治疗;常规康复训练,如关节被动训练、良肢位摆放等。

1.2.2 对照组 在常规治疗的基础上予揿针治疗。揿针治疗具体方案如下。①选穴：主穴为患侧“七星台”穴组,即肩贞、臑俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞,共7个腧穴;配穴：合谷、中渚、后溪;②治疗操作：患者取坐位,充分暴露患侧上肢拟针刺部位,揣穴,常规消毒皮肤,用镊子夹持揿针(0.25mm×1.3mm)埋针于腧穴下,并使针体自带胶布固定于皮肤,留针4h后取下,1次/d,5次/周,共4周。

1.2.3 观察组 在常规治疗的基础上同时采用揿针治疗联合站立数字OT训练。揿针治疗方案同对照组。在揿针留针期间进行站立数字OT训练(机器型号：Decima S2)。训练前准备：医生向患者详细介绍操作方法;利用站立架固定患者躯干,使其保持站立位;参照Lovett肌力分级,评估患者患侧上肢肌力;在训练系统中输入患者一般资料及基本病情信息。训练方案设置：患侧上肢肌力<3级者选择使用上肢悬吊减重装置并双手固握操控手柄,肌力≥3级者可尝试单手握住操控手柄,患侧手抓握欠佳者可用专用手套辅助固握;选择“平面支撑”训练模式中“猫捉老鼠”训练项目;难度选择：患侧上肢肌力<3级者选择“简单”,肌力为3～4级者选择“中等”,肌力≥4级者选择“困难”。训练方法：患者持操作手柄,通过拖动或点击的方式捕捉屏幕上随机位置出现的“老鼠”,成功捕捉后即可得分;训练时间为20min/次,1次/d,5次/周,持续治疗4周。

1.3 评定标准 治疗前及治疗4周后对2组进行评定。采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分评定患者的肩痛程度[15],0分表示无痛,10分表示极其疼痛至无法忍受;采用简化Fugl-Meyer 运动功能评定表上肢部分(Fugl-Meyer assessment-upper extremity,FMA-UE)评定患者的上肢运动功能[16],总分66分,分数越高表示上肢运动功能越好;采用改良 Barthel 指数(modified Barthel index,MBI)评定患者日常生活能力[17],总分100分,分数越高表示日常生活能力越高。

2 结果

2.1 2组VAS、FMA-UE和MBI评分比较 治疗前,2组患者的VAS、FMA-UE和MBI评分差异无统计学意义;治疗后,2组患者的VAS评分均较治疗前下降、FMA-UE和MBI评分均较治疗前提高(P<0.01),且观察组患者的VAS评分低于对照组、FMA-UE和MBI评分均高于对照组(P<0.01),见表2、表3、表4。

表2 2组治疗前后VAS评分比较 分,

表3 2组治疗前后FMA-UE评分比较 分,

表4 2组治疗前后MBI评分比较 分,

2.2 交互作用分析结果 “治疗分组×治疗时间”的交互作用分析结果显示在VAS[F(1,125)=10.361,P=0.002]与FMA-UE[F(1,125)=10.913,P=0.001]评分上存在显著交互作用;MBI[F(1,125)=3.110,P=0.08]评分的交互作用不明显。

3 讨论

本研究结果表明,揿针疗法联合站立数字OT训练相比单纯的揿针疗法可更好地缓解HSP患者的肩痛、改善上肢运动功能并提高日常生活能力。卒中后肩痛属中医“肩痹”范畴。“不通则痛,不荣则痛”,由于气血逆乱致瘀滞经络或因气血亏虚致经络失养,卒中患者常出现肩部酸痛、活动不利,严重者可发展成痿病、甚至瘫痪。现代医学认为,HSP多由神经因素及机械因素等引起[18-19],表现为肌张力增高、肌群协调功能紊乱引起肩关节稳定性下降、肩肱节律异常等变化[20],继而诱发软组织炎症或造成神经感受器过度刺激、神经卡压或损伤等,导致肩部疼痛,对患者的上肢活动及日常生活影响极大[21]。

本研究所采用的揿针疗法具有浅刺、久留针、远近配穴等特点。现代研究表明,揿针通过刺激皮下神经末梢影响外周及中枢神经[22-23];以阻断疼痛信号传导、抑制痛觉形成[24],并提高痛阈、促进止痛物质释放[25],从而发挥止痛的作用。中医认为“静以徐往,微以久留之而养,以取痛痹”,揿针浅刺于皮部可调卫气、养卫阳,通孙络以传经脉,扶正驱邪以除痹;久留针能延长治疗时间、累积治疗量以巩固疗效;“经脉所过,主治所及”,手三阳经循行均经过肩部,故取近部手太阳小肠经之“七星台”主治肩痹,配合手阳明经之合谷穴活血通络、手少阳经之中渚穴排湿除着、手太阳经之输穴后溪“主体重节痛”,远近配穴以激发经气,疏通瘀滞,使津液得以濡养筋骨关节,荣以缓急、通以除痹。这与已有研究结果相仿。张雪等[25]证明了针刺七星台可减轻肩背部疼痛;刘蓝冰等[7]也证明了揿针疗法联合运动训练可显著缓解偏瘫患者的肩痛、改善关节活动度与上肢运动功能。

本研究所采用的站立数字OT系统可针对患者病情提供任务导向型上肢运动训练[8],患者在虚拟场景式的训练中可以获得视听觉提示及效果反馈。根据运动再学习理论,重复性任务导向型训练可利用神经可塑性[26],通过重复刺激运动皮层以诱导突触再生与连接,从而修复受损的神经元[27]、恢复中枢调控能力、重建完整的上肢神经控制线路[8]。帅记焱等[28]证明了重复性功能训练可促进神经功能重组、有助于偏瘫患者运动功能的恢复,这与本研究结果相近。有趣的游戏化训练项目可引导患者进行肩外展、内收与前屈以及肘屈伸等关节活动训练以改善上肢运动模式,也能缓解患者的肌肉痉挛、松解粘连,改善局部血供及营养代谢、抑制炎症因子释放以减轻肩痛[29],同时还能分散患者注意力以弱化对疼痛的感知;沉浸式虚拟场景与视听觉提示可激发患者兴趣、提高训练积极性;即时评估与反馈有鼓励与纠错的双重作用,便于调整训练方案。上肢悬吊减重装置可缓冲阻力并提高患肢控制能力以保持肩关节稳定[30],防止过度牵拉加重肩痛,避免关节脱位。苏鹏等[29]证明了相比于传统康复训练,虚拟场景训练可更有效地缓解肩痛、改善上肢运动功能,这与本研究结果基本一致。

本研究创新性地采用揿针联合站立数字OT训练治疗HSP,主要考虑到以下因素：①联用揿针与站立数字OT训练可取长补短,发挥被动刺激与主动训练的协同作用,更好地缓解疼痛并改善运动功能;②借鉴运动针法所强调的“动静结合”[31],针刺时配合运动以运气通经,使气至病所,得气而除痹;③相比其他针具,揿针针体短、痛感微的优点可消除患者对针刺的恐惧感、减少疼痛对运动的限制,使患者更愿意在留针期间开展运动训练;④二者同步进行可减少总治疗时间,加快康复进程,降低医疗成本。⑤此外,肩痛的减轻及上肢运动功能的恢复可提高患者日常生活能力并带来积极的心理效应,从而提高生活质量,帮助患者更好地回归家庭、重返社会。

在结局指标的交互作用分析中,VAS与FMA-UE评分的干预措施与治疗时间的交互作用显著,MBI评分交互作用不显著。这可能与样本量少、未进行阶段性随访等因素有关,未来将继续完善研究方案以控制偏倚、减少误差,进一步验证观察组的干预措施与治疗时间之间的交互效应。

综上所述,揿针联合站立数字OT训练治疗卒中后肩痛疗效显著,且该治疗方案安全、高效、趣味性强、患者依从性好且满意度高,具有可行性,可在临床推广应用。