王思农治疗银屑病常用角药撷英

杨世睿 李彦梅 王宁 王思农 （甘肃中医药大学中医临床学院 兰州 730000）

银屑病是一种免疫介导的遗传与环境共同作用的慢性炎症性皮肤病，全球约2%的人群发病［1］。中医称其为“白疕”，临床表现以红斑、鳞屑为主，多伴瘙痒，其损容性皮损易给患者身心健康造成极大影响，是较为典型的心身疾病［2］。银屑病的中医证型包括：血热证（多见于进行期）、血瘀证（多见于静止期）、血燥证（多见于退行期）、热毒炽盛证（见于红皮病型或泛发性脓疱型）、湿热蕴结证（见于局限性脓疱型）和风湿痹阻证（见于关节病型）［3］。角药是以中医理论为指导，以辨证论治为前提，根据药物的性味归经，结合疾病病机和临床表现，将3 味药联合应用，互为犄角的一种特色配伍形式，是方剂的重要组成部分，具有增效减毒、扩大运用范围、提高临床疗效等作用［4］。王思农教授系甘肃中医药大学博士生导师，甘肃省名中医，多年来致力于中医外科学皮肤病研究，临床经验丰富，善用角药。本文将其临床治疗银屑病常用的生地黄—牡丹皮—赤芍、金银花—连翘—桔梗、柴胡—香附—枳壳、当归—白芍—郁金、三棱—莪术—炙黄芪、黄连—黄芩—栀子、茯苓—白术—薏苡仁等7 组常用角药进行理论剖析，总结其治疗银屑病的角药配伍特色，以飨读者。

1 病因病机认识

王教授认为银屑病发病的根源是素体热毒内蕴，复因嗜食辛辣、外感六淫或七情内郁，致使血热内蕴，郁久化毒，外透于肌肤腠理所致。对于女性患者，王教授特别重视情志因素，认为女性患银屑病多与女子生理特点密切相关。女子以肝为先天，肝主疏泄，调畅全身气机，调节情志活动。肝若疏泄太过易致气逆血菀，气机壅滞，郁久化火成毒，血气相搏，发于肌肤，以致全身出现红斑；或由情志抑郁，肝失疏泄，引起肝气郁结，气滞血瘀，脉络瘀阻，肌肤失养，而致发斑瘙痒；或由气郁导致津液输布失常，内生痰浊阻滞脉络，血行瘀阻，瘀而血热，而致发斑。

2 常用角药

2.1 生地黄-牡丹皮-赤芍——凉血清热

由生地黄、牡丹皮、赤芍组成的角药，是清瘟败毒饮的重要组成部分。生地性寒味甘，专入血分，清营凉血。《雷公炮制药性解》载：“生地黄总是凉血之剂，故入四经以清诸热。”牡丹皮性寒味苦，清热凉血、活血化瘀。《本草经疏》言“牡丹皮……辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。”《本草从新》载其泄伏火，去瘀，色赤故入血分，能泄诸经之火，和血凉血而生血。赤芍性寒味苦，清热止痛、凉血散瘀。《本草纲目》言：“赤芍散邪，能行血中之滞。”三药相参，同类相须，清血分之热，共奏凉血清热之功。现代药理研究表明本组角药具有解热、抗炎、抗菌、抗病毒、调节免疫的作用［5］。多用于寻常型银屑病初期，凡见血热之象偏盛者，均可用之。阳虚或脾胃虚弱者慎用。

2.2 金银花-连翘-桔梗——清热解毒

由金银花、连翘、桔梗组成的角药，是银翘散的重要组成部分。金银花性寒味甘，清热解毒，疏散风热，甘寒清热而不伤胃，芳香透达祛邪。《本草新编》载：“金银花……无经不入，消毒之神品也。未成毒则散，已成毒则消……虽善消毒，而功痈甚缓，必须大用之。”连翘性辛味苦，轻清而浮，清热解毒、消肿散结，为十二经疮家圣药。《药鉴》载：“经曰，诸肿疮疡，皆属心火。惟翘性凉而轻辛，故能散诸经之客热，而消诸经之臃肿也。”桔梗性平味苦，清热解毒、宣散肺气，三药相合，同类相须，共奏清热解毒之力。现代药理研究表明，该组角药具有抗炎抗过敏、解热镇痛的作用［6］。此角药多用于银屑病初期、脓疱型银屑病、红皮型银屑病热毒或风热症状明显者，脾胃虚弱者慎用。

2.3 柴胡-香附-枳壳——疏肝解郁

由柴胡、香附、枳壳组成的角药，是柴胡疏肝散的重要组成部分。柴胡性轻清升散，疏肝解郁，《本草经疏》曰：“柴胡禀仲春之气以生，兼得地之辛味……其性升而散，属阳，故能达表散邪也。”香附性辛味苦，入肝经血分，疏肝理气、行气解郁。《本草新编》载：“入肝、胆之经……除皮肤瘙痒……引血药至气分，此乃气血中必用之品。”枳壳性辛味苦，理气宽中、破气消积。《药品化义》载：“枳实专泄胃实。”其入肝胆经，专解气郁气疼，除皮肤瘙痒，宿食能消，泄泻能固，长毛发，引血药至气分，此乃气血中必用之品。柴胡、枳壳，一升一降，升降相因，香附解郁，三药相合，共奏疏肝开郁之功。现代药理研究表明，该组角药具有调节内分泌、抗抑郁的作用［7］。此角药多用于因情志不舒或皮肤瘙痒而睡眠欠佳的银屑病患者，阴虚及气虚无滞者忌服。

2.4 当归-白芍-郁金——活血行气

由当归、白芍、郁金组成的角药，是宣郁通经汤的重要组成部分。当归性温味甘，补血润燥、活血止痛。《本草正义》载：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补。”白芍性寒味酸，养血敛阴、柔肝止痛，专入肝经血分。郁金性寒味苦，活血止痛、行气解郁、清心凉血，为血中气药。《证类本草》载：“郁金，味辛、苦，寒，无毒。主血积下气，生肌止血，破恶血，血淋尿血，金疮。”三药相合，同类相须，共奏活血行气、凉血润燥之力。现代药理研究表明，该组角药具有改善血液循环，促进微循环的作用［8］。此角药多用于寻常型银屑病肝郁化火型，且以皮肤红肿瘙痒为主者，孕妇及月经过多者忌用，实证慎用。

2.5 三棱-莪术-炙黄芪——活血化瘀

由三棱、莪术、炙黄芪组成的角药，是理冲汤的重要组成部分。三棱性平味苦，入肝脾血分，破血行气、消积止痛。《本草经疏》曰：“三棱，从血药则治血，从气药则治气。”莪术性温味辛，入肝脾气分，为气中血药，善破气行血。《药品化义》言：“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚。”炙黄芪性温味甘，补气生血、托毒生肌。三药合用，气血双施，共奏活血化瘀、托毒外出之功。现代药理研究表明该组角药具有降低毛细血管通透性、减少炎症渗出作用［9］。本组角药多用于银屑病病程日久或病情反复缠绵证属血瘀者，孕妇及月经过多者忌用，由于三棱、莪术破血行气力强，血虚及气虚患者慎用。

2.6 黄连-黄芩-栀子——清热泻火

由黄连、黄芩、栀子组成的角药，是黄连解毒汤的重要组成部分。黄连性寒味苦，清热燥湿、泻火解毒，善清中上二焦之火；黄芩性寒味苦，泻火除热、解毒利湿，善泄下焦之热；栀子性寒味苦，清热凉血、泻火解毒，善清泄三焦之火，导热下行。三药同用，苦寒直折，清泄上中下三焦火热，现代药理研究表明，该组角药具有抗炎抗菌的作用［10］。《素问·至真要大论》载“诸痛痒疮，皆属于心”，故应泻心火以解毒。该组角药多用于银屑病热毒炽盛者，脾胃虚寒、女性宫寒者慎用。

2.7 茯苓-白术-薏苡仁——利湿化痰

由茯苓、白术、薏苡仁组成的角药，是参苓白术散的重要组成部分。茯苓性淡味甘，渗湿利水、健脾宁心，利水而不伤正、健脾而不滞湿。《本草新编》载：“茯苓……助阳，利窍通便，不走精气……除湿行水。”麸炒白术性温味甘，健脾益气、燥湿利水。李杲言“白术去诸经中湿而理脾胃”。《药性论》载其“开胃，去痰涎……主面光悦，驻颜，去皯”。薏苡仁性淡味甘，健脾补中、清热利湿。《本草新编》载：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿感在下体者，最宜用之。”三药均为甘淡之品，三者合参，淡渗利湿而不伤正。现代药理研究表明，该组角药具有免疫调节、抗菌、调节胃肠功能的作用［11］。凡见脾虚湿盛，痰浊阻滞诸症皆可用之。此角药多用于寻常型银屑病湿热蕴肤者。

3 验案举隅

患者刘某，女，27 岁，2021 年12 月10 日初诊。全身红斑、鳞屑、伴瘙痒反复发作2 年，加重1 周。患者2 年前因工作变动，心情烦躁抑郁，全身出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，在当地医院就诊后诊断为“银屑病”，给予甲氨蝶呤、阿维A 类（具体药量不详）等药治疗，病情时轻时重。1 周前因持续加班熬夜病情加重，皮损增多，弥漫全身，瘙痒难耐。现症见：发热，全身皮肤潮红微肿胀，脱屑明显，且手指部出现针尖大小，黄白色浅在的小脓疱，皮损糜烂，逐渐扩散，全身剧痒难忍。口干口渴，烦躁易怒，纳可，大便干，小便黄，月经量多、色暗红，舌质红、苔黄腻，脉滑数。西医诊断：银屑病。中医诊断：白疕（热毒炽盛证），治以清透热毒、凉血祛斑，方药：生地20 g，丹皮15 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归20 g，金银花30 g后下，连翘15 g，柴胡15，香附10 g，生薏苡仁30 g，白术10 g，茯苓15 g，郁金9 g，苦参15 g，白鲜皮10 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次口服。2021 年12 月17 日二诊：全身皮损红斑明显变淡变浅，体温下降，全身鳞屑减少，手指糜烂明显好转，瘙痒症状也有所减轻。情绪趋于平和，纳眠可，大小便和月经趋于正常，舌质偏红、苔薄黄，脉缓。原方去郁金。继服14 剂。2021 年12 月31 日三诊：红斑颜色变暗，体温基本恢复正常，瘙痒感明显减轻，手指脓疱基本消失，糜烂面积缩小，遂减生薏苡仁、苦参、白鲜皮，加全虫5 g、麦冬15 g、玄参15 g。继续服用14 剂，煎服法同前。电话随访3 个月，患者皮损消退大半，嘱患者慎起居、畅情志、调饮食、适劳逸。

按语：本病为典型掌跖脓疱型银屑病，其皮损潮红肿胀，手指有脓疱，口干口渴，烦躁易怒，全身剧痒难忍，大便干，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉滑数。证属热毒炽盛，治以清热解毒、凉血祛斑为主。方中生地、丹皮、赤芍清热凉血；金银花、连翘透热解毒疏风；当归、白芍养血行血化瘀，取四物之意；柴胡、香附疏肝解郁；白鲜皮、苦参燥湿祛风止痒；黄芩清热泻火解毒；生薏苡仁、白术、茯苓，清热运脾利湿；炙甘草调和诸药，全方共奏凉血祛风、清热解毒之功。二诊时皮损减少，症状明显好转，大小便趋于正常，去黄芩。三诊时红斑变暗，瘙痒感减轻，故以玄参、麦冬顾护阴液，养阴生津，全虫祛风通络，以期病情早愈。

4 结语

角药是单味药及药对的扩展，配伍意义深远，临床辨治应用价值极高。王思农教授在临床治疗银屑病中执简驭繁，常用角药，直中病机，疗效甚佳。通过对其常用的7 组角药进行探析，以便为读者临床治疗银屑病提供宝贵的经验。然银屑病病症繁杂，病机多变，临证应之，当明辨病期，证机互参，多法并举，整体调治，才能做到效如桴鼓。