周定一治疗椎动脉型颈椎病的思路与经验

陈翔 陈卓坤 （九江市中医医院 江西 九江 332000）

周定一为主任医师，教授，江西省名中医，自幼随其父王龙骧（“江西药王”）学习中医，从事中医骨伤临床近60 年。周老在骨伤科疾病的辨证论治、选方用药上具有独到的经验和方法。笔者跟诊数年，获益良多，现简要总结周老治疗椎动脉型颈椎病的临床思路与经验。

椎动脉型颈椎病（CSA）属于颈椎病的常见类型［1］。在各类型颈椎病中，CSA 的发病率仅次于神经根型颈椎病，居于第2 位［2］。CSA 是颈椎病中的一种以颈椎（骨性部分、椎间盘及纤维环等软性部分）退行性改变后，由于骨性或突出髓核软性组织压迫或颈椎不稳定，导致两侧或一侧椎动脉受到压迫或刺激，进而导致椎基底动脉局部血液供应不足的疾病；或者由于颈部肌肉痉挛造成脊髓缺血缺氧引起以头痛、眩晕为主征的综合征。CSA 的临床症状以眩晕为主，严重干扰到患者的日常生活和工作，导致患者生活质量受到影响［3-4］。西医治疗大多是对症处理，复发率较高；中医治疗此病能做到标本同治，取得极佳的效果。周定一认为CSA 属于中医“眩晕”范畴，痰湿是其主要致病因素，脾失健运、痰湿中阻是其关键病机。因此，周定一以健脾利湿为主，根据临床辨证，辅以其他治法，临床效果显著。

1 病因病机认识

1.1 痰湿是CSA 的主要致病因素

CSA 属于中医“眩晕”范畴。《素问·至真要大论》认为“诸痉项强，皆属于湿”，《素问·生气通天论》指出“因于湿，首如裹”，《景岳全书》记载“丹溪曰无痰不能作眩”，《医学必得》提出“眩运者，中风之渐也”，可见痰湿为CSA 的主要致病因素。周老结合多年临床经验，认为湿邪是中医的一种常见病因，有黏着、缠绵之性，易留置而难以祛除。湿邪有外湿内湿之分，外湿侵袭会引起气血运行受阻、脾胃生化无源，导致脾胃虚弱，不能运化水谷精微，从而产生内湿，二者互为因果，致清窍失养，故而引发眩晕。

1.2 脾失健运、痰湿中阻是CSA 的关键病机

周老认为脾失健运、痰湿中阻为CSA 的关键病机。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”《素问·五运行大论》曰：“其（中央）在天为湿，在地为土，在脏为脾。”《医学衷中参西录》指出：“清升浊降，痰饮何由而生？惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣。”故痰饮为脾虚不能运化所致，痰湿内停于中焦，气机无法正常升降，水谷精微物质不能通畅到达于上，致清窍失养而眩晕。因此，周老认为眩晕主要病机为脾失健运导致痰湿中阻，脾为主要病变部位，但又与其他脏腑密切相关。

2 治法以健脾利湿为要

《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书》认为“水唯畏土，故其制在脾”，《金匮要略》指出“病痰饮者，当以温药和之”。脾虚导致气和津液停滞，痰饮内停中焦，瘀血内阻，气机无法上下升降，清阳不能通畅到达于上，致清窍失养，出现眩晕、视物旋转、恶心呕吐、头身重痛等症。针对以上病因病机，周老认为治疗CSA当以健脾利湿为要，辅以温痰化饮、降逆安神，常用苓桂术甘汤为基本方辨证化裁。组方如下：茯苓12 g，桂枝9 g，白术6 g，炙甘草6 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g。方中茯苓甘淡健脾，利水渗湿，引逆气下行；桂枝辛甘温，通阳化气，降逆平冲；白术甘苦温，健脾利水，燥湿化痰；炙甘草益气健脾；生龙骨涩甘，平肝潜阳，镇心安神；生牡蛎咸平，潜阳降逆，全方配伍健脾利湿、温阳化饮、降逆安神。脾胃健旺，可使精血化生有源，痰湿无以为聚，又能助肝之条达，体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点。周老根据临床症状辨证加减。痰饮内蕴证：加法半夏10 g、陈皮10 g、枳实10 g。肝肾不足证：以肾阳虚为主者，加菟丝子12 g、肉苁蓉12 g、仙茅10 g；以肝肾阴虚为主者，加枸杞子12 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、鹿角胶6 g烊化。气血亏虚证：加当归10 g、川芎8 g、白芍10 g、熟地12 g。每日1 剂，分2 次煎煮，将2 次煎煮药液混合一起约600 mL，分早中晚3 次餐前服用。临床随证加减治疗眩晕均获效。

3 典型案例

3.1 病案一

患者胡某，女，58 岁。主诉：反复头晕目眩3 年余，复发加重1 周。患者3 年前出现头晕目眩，休息后缓解，劳累受凉或食肥甘厚腻之物复发，多次在当地医院予活血药物静滴后逐渐缓解，1 周前因劳累复发加重，于当地医院行颅脑及颈椎MRI 检查示“颅脑未见明显异常；颈椎曲度变直，颈3-6 椎间盘膨出”。颈部椎动脉+颈动脉彩超示“双侧椎动脉血流阻力增大”。予改善微循环药物静滴治疗1 周，症状缓解不明显，遂就诊于我院。入院症见：头晕目眩，头重昏蒙，恶心欲呕，动则晕甚，纳少眠差，肢冷，大便黏腻不爽，舌质紫暗，苔白腻，脉弦。查体：颈椎生理曲度变直，颈椎两侧肌肉压痛阳性，颈椎活动受限，臂丛牵拉试验阴性，双侧霍夫曼试验阴性，指鼻试验阴性，上肢肌力、感觉正常。诊断：眩晕（脾虚痰瘀痹阻证）。治则：健脾利湿，补血活血。处方：茯苓12 g，桂枝9 g，白术6 g，炙甘草6 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，当归10 g，川芎8 g，白芍10 g，熟地12 g，法半夏10 g，陈皮10 g。7 剂后症状明显改善，继续巩固治疗2 周后症状消失。

按语：周老认为此患者因脾失健运，水谷无以化生精微，停滞内生痰湿，气机无法正常升降，清阳不能通畅到达于上，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻脉络。脾失健运是此病发生的内在因素，痰瘀痹阻是其病理过程。故症见头晕目眩，头重昏蒙，恶心欲呕，动则晕甚，纳少眠差，肢冷，大便黏腻不爽。其舌质紫暗、苔白腻、脉弦为脾虚痰瘀痹阻之象。主方以健脾利湿、温阳化饮、降逆安神为治，使得脾胃运化恢复正常，气血生化有源，水谷精微物质上达脑窍；加四物汤补血活血，补而不滞，一则针对眩晕“虚之本”，二则调畅气血，防瘀之至，瘀已成则可助活血祛瘀；加法半夏、陈皮以燥湿化痰、和胃止呕。诸药合用，相得益彰，标本兼治，缓急相宜，共奏健脾利湿、补血活血之功。

3.2 病案二

患者徐某，男，63 岁。主诉：头晕反复发作半年余，加重1 d。患者于半年前无明显诱因出现头晕，伴有视物模糊，休息后症状逐渐减轻，1 d 前喝冰啤酒及食肥肉后头晕加重，遂就诊我院门诊。症见：头晕目眩，天旋地转，行走不稳，四肢困重，便溏，神疲乏力，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。查体：颈项部肌肉紧张，活动明显受限，左右旋转头部眩晕加重，左侧椎间孔挤压试验弱阳性，双侧霍夫曼试验阴性，四肢肌力正常。辅助检查：颅脑及颈椎MRI 示“颅脑未见明显异常。颈3/4、颈4/5、颈6/7 椎间盘膨出，颈5/6 椎间盘膨出伴轻度后突出。颈椎退行性变”。双侧椎动脉+颈动脉彩超示“双侧颈动脉阻力增大”。诊断：眩晕（脾虚痰湿内蕴证）。治则：燥湿化痰，理气健脾。处方：茯苓12 g，桂枝9 g，白术6 g，炙甘草6 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，枳实10 g，薏苡仁10 g。5 剂后症状明显改善，继续巩固治疗1 周后症状消失。

按语：“脾为生痰之源”。此患者素喜食肥甘厚腻及寒凉食物以致湿邪困脾，外湿侵袭会引起气血运行受阻、脾胃生化无源，导致脾胃虚弱，不能运化水谷精微，从而产生内湿，二者在疾病的发展过程中互相影响。痰湿是其主要致病因素，而脾失健运是其关键病机。故症见头晕目眩，天旋地转，行走不稳，四肢困重，便溏，神疲乏力。其舌淡胖、苔白腻、脉濡缓为脾虚痰湿内蕴之象。主方以燥湿化痰、理气健脾、降逆安神为治，使得脾胃机能恢复正常，痰湿得以运化，水谷精微物质亦能上达脑窍；加法半夏、陈皮、薏苡仁以燥湿化痰、和胃止呕；加枳实以助其行气消积之功。全方共奏燥湿化痰、理气健脾、降逆安神之功。

综上所述，CSA 常常困扰着患者，严重影响其日常生活，因临床上症状多变，西医治疗效果欠佳，中医中药在治疗CSA 方面发挥着重要作用，只要抓住病因病机，辨证论治，加减运用经方，收效甚佳。