杨叔禹论治“疏泄失调三联征”经验

吴秋英 陈弼沧 李伟鸿 （.泉州市中医院脑病科 福建 泉州 36000；.泉州市中医院全科医学科 福建 泉州 36000）

Geoffroy 等［1］研究发现，70%以上的抑郁障碍伴有失眠症状。Ohayon 等［2］研究发现，20%～30%的焦虑障碍伴有失眠症状。长期失眠、抑郁、焦虑会引发心脑血管疾病、代谢性疾病、肿瘤等一系列躯体疾病，日益引起学界的重视。2020 年《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》［3］将失眠、抑郁和焦虑作为“共病”进行治疗。目前失眠、抑郁和焦虑障碍以药物治疗为主。由于药物治疗周期长、种类多、不良反应大，治疗依从性较差。心理疗法和认知行为疗法由于专业人才匮乏，尚难以作进一步推广。中医药在长期实践中积累了丰富的临床经验，采用中医药治疗“疏泄失调三联征”值得探讨、挖掘。

杨叔禹，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，卫生部表彰有突出贡献专家，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省名中医，兼任中华中医药学会糖尿病分会主任委员。杨教授总结出“疏泄失调三联征”证治理论，用于临床疗效显著。现试述其治疗“疏泄失调三联征”经验如下。

1 对失眠、抑郁和焦虑障碍病因的认识

杨叔禹教授认为，异常体质（先天因素）是失眠、抑郁和焦虑障碍发生、发展的基础。来自自然、社会环境的反复、持久、严重的恶性刺激（后天因素，外部因素）容易形成失眠、抑郁和焦虑障碍易感人格（内部因素）。在对失眠、抑郁和焦虑障碍错误认知的背景下，偶然的刺激（诱发因素）导致首次或短期失眠、抑郁和焦虑状态体验（首次发病）。随着反复的、持久的或严重的外界刺激继续作用于易感人格、错误认知和不良情绪等，首次发病如未得到规范诊疗而获得缓解，可使急性失眠、抑郁和焦虑状态逐渐转变为慢性失眠、抑郁和焦虑症。中医的“体质”相当于现代医学的“基因学”层面；“易感人格”相当于中医学的“证”，两者决定受诱发因素刺激后所表现出的不同症状。

2 “疏泄失调三联征”的定义

杨叔禹教授发现，失眠、焦虑/抑郁障碍、胃肠道症状常合并出现，共同的先天因素为神、魂、魄异常，外部因素为不良情志刺激，内部因素为脾胃功能失调，病机为气机升降出入异常，临床表现较单纯的上述症状（或疾病）更为复杂，治疗更为棘手，危害性更大，故将其命名为“疏泄失调三联征”，作为“共病”进行治疗。在慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压病、恶性肿瘤等许多慢性疾病病程中，常表现出“疏泄失调三联征”，若不加以控制，会加重原发病的病情。

3 “疏泄失调三联征”的病因

3.1 “抑、溢、逸”伤及脾胃

现代社会经济发达，工作节奏快、生活压力大。杨叔禹教授认为，“抑、溢、逸”等不良的生活、工作方式是导致脾胃功能失调的常见原因。（1）抑：《素问·阴阳应象大论》《素问·五运行大论》均指出，“（脾）……在志为思。思伤脾”。抑郁、焦虑和过度思虑均会伤及脾胃，并互为因果。（2）溢：《素问·痹论》指出“饮食自倍，肠胃乃伤。”过饱或过食肥甘、生冷均会伤及脾胃。（3）逸：《素问·异法方宜论》指出，“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻，故导引按蹻者，亦从中央出也。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”多坐、少动均会伤及脾胃。

3.2 炎热多湿的气候伤及脾胃

章虚谷指出，“湿热之邪始虽外受，终归脾胃”。沿海地区气候常年炎热多湿，湿热之邪从口、鼻、卫表而入，易困遏脾胃之气；久病、年老等均会累及脾胃，故“疏泄失调三联征”更为常见。

《素问·逆调论》指出：“胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《灵枢·大惑论》认为：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”“肠胃小”指胃主通降的能力较差，夜间卫气不能入于阴则失眠。杨叔禹教授认为，脾升胃降失常导致清气不升，元神失养；浊气不降，扰乱心神。手太阳小肠经、手阳明大肠经、足阳明胃经、手少阳三焦经、足太阴脾经、手少阴心经、足少阴肾经、手厥阴心包经和足厥阴肝经9 条经脉循行通过中焦，中焦痞塞不通导致经脉循行不利，魂神意魄志运行异常。

4 “疏泄失调三联征”的临床表现

4.1 精神-神经系统症状

失眠多伴有注意力不集中等症状；抑郁障碍主要表现为情绪低落、兴趣及愉快感下降，严重者有消极观念或自杀行为；焦虑障碍主要表现为持续性的紧张、烦躁、恐惧等情绪，正如《尔雅·释诂》所说“悠、伤、忧，思也”，均以“思”为基础表现。

4.2 消化系统症状

失眠、抑郁和焦虑障碍常伴有腹胀、恶心、食欲减退等消化系统症状，如《素问·举痛论》指出：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”杨叔禹教授认为，上述消化系统症状均以中焦痞塞为主要临床表现。水液约占成人体重的70%，全靠脾胃运化。饮入于胃，脾胃运化无权，水液停滞而产生痰湿水饮。痰湿水饮又进一步伤及脾胃阳气，最终形成恶性循环。杨教授认为，水湿痰饮中阻为中焦痞塞最常见的病机。

4.3 弦脉

失眠、抑郁、焦虑障碍患者多见弦硬脉。姚梅龄等［4］认为：“人紧张时，就会分泌肾上腺素、去甲肾上腺素，人体的肌肉紧张，血管的平滑肌也可以紧张。”杨教授认为，弦脉不独为肝胆病，亦主三焦邪阻。

5 “疏泄失调三联征”的辨证论治

5.1 从肝论治的理论基础

《素问·生气通天论》指出，“阳气者，大怒则形气绝；而血菀于上，使人薄厥”。杨教授认为，失眠、抑郁、焦虑障碍的精神-神经系统症状并不包括“大怒”这一激越表现，故应在“从肝论治”之外探索新治法。

5.2 降低治疗“阻抗”

“阻抗”是失眠、抑郁、焦虑障碍患者心理防御的总和，是患者压抑来自无意识的引起失眠、抑郁、焦虑的记忆和观念，以避免痛苦、抑郁和焦虑。临床若对阻抗不加处理或处理不当，会直接影响治疗效果。杨叔禹教授治疗“疏泄失调三联征”始终遵循“形神合一，心身共治”的理念和原则。他继承和吸收了站桩、八段锦、太极拳、五禽戏等传统功法，结合现代运动治疗理论，编创心身桩，力求达到“动静结合，心身共治”之境界。他提倡“做有人情味的医者”，派遣医护人员赴台湾慈济医学中心研修人文医学。他创立慢性病分级诊疗的“厦门模式”，全力推进慢性病心身康复。这些举措有效地降低了“疏泄失调三联征”患者的治疗阻抗，为进一步治疗奠定良好的基础。

5.3 辨病位，升降有序

5.3.1 以半夏泻心汤类方通降阳明 足阳明胃经和手阳明大肠经均由缺盆穴进入体腔，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致经气不利。《素问·至真要大论》指出“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”。《伤寒杂病论》中提出半夏泻心汤证、大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证等“五泻心汤证”，为后世奠定了以“辛开苦降、甘温益气”治疗中焦痰湿阻滞、痞塞不通的基础。其他还有诸如小陷胸汤、黄芩加半夏生姜汤等等。杨教授治疗水湿痰饮中阻时，宗半夏泻心汤辛开苦降法。如为寒湿痰饮，常用生姜泻心汤化裁；如为湿热痰饮，常用黄连温胆汤化裁。随着水湿痰饮被逐渐清除，阳气不足的症状逐渐突出。杨教授临证之时重视通利阳气，使阳气处于“疏泄”的流通状态。促进阳气运行，要辨别阳气郁滞病位之深浅和轻重程度，结合“药势”处方用药。如太阴脾阳亏虚所致的水湿中阻，常以理中汤合茯苓桂枝白术甘草汤等温阳、散寒、化湿；厥阴寒凝痰湿血瘀，常以当归四逆加吴茱萸生姜汤合当归芍药散、桂枝茯苓丸等温阳、利湿、化痰、活血；少阴脾肾阳虚、水饮内停，常以真武汤合五苓散或甘草干姜茯苓白术汤等温阳、利水；太阴寒邪犯肺所致的痰湿蕴肺，常以小青龙汤合二陈汤等。临证时需注意：如中焦痞塞而过用附子、肉桂、干姜等大辛大热之品，易致口干、舌燥等“上火”症状；如湿邪未化而过用大辛大热之品，易致痰湿“热化”。

5.3.2 以小柴胡汤类方通降少阳 手少阳三焦经和足少阳胆经均由缺盆穴进入体腔，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致经气不利。杨教授认为，在胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、寒热往来的“柴胡七症”中，胸胁苦满、口苦提示胆经不通，胆气上逆，其余诸症与中焦痞塞，手少阳三焦经经气上逆有关。将小柴胡汤作为少阳证主方，用于治疗手少阳三焦经和足少阳胆经病变。手少阳三焦经经气循行的时间为21:00—23:00，足少阳胆经经气循行的时间为23:00—1:00。杨教授认为，此时正当就寝之时，若入睡困难则为手足少阳经经气不利，可以小柴胡类方为主调理。《灵枢·四时气》指出的“邪在胆，逆在胃”，体现了“胆胃同治”的理念。手足三焦经旁达体侧，下达“血室”，范围远较中焦“心下”为广。

5.3.3 以酸枣仁汤疏通手厥阴心包经 手厥阴心包经起于胸中，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致经气不利。《神农本草经》记载酸枣仁的性味功效为“味酸，平。主心腹寒热，邪结气聚”。可见酸枣仁的作用方向为向下，作用的靶点为心包→腹。酸枣仁汤以酸枣仁为君药，疏通手厥阴心包经兼养心血，茯苓开痞散结、安神定悸，知母清心除烦，川芎活血通脑，炙甘草健脾益气以资化源。《方剂学》（第十版）将酸枣仁汤的功效定义为“养血安神，清热除烦”似乎有失偏颇。

5.3.4 以当归四逆汤疏通足厥阴肝经 中焦痞塞，足厥阴肝经下逆，症见“腰痛不可俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿，狐疝，遗溺、闭癃”；足厥阴肝经横逆犯脾胃，症见“胸满，呕逆，飧泄”；血不能循经上荣，症见“嗌干，面尘脱色”。杨教授认为，此时当先以干姜黄芩黄连人参汤开通中焦痞塞。《素问·藏气法时论》指出，“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之。”血瘀则血不归肝，杨教授常用当归四逆汤、温经汤等化裁活血养血。如肿块尚软，方用桂枝茯苓丸和当归芍药散；如肿块硬结，常用大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸；如肝血虚肝气横逆，常用小建中汤、归脾汤以养血缓急。

5.3.5 以升阳益胃汤复中焦升降 杨教授认为，在“疏泄失调三联征”中“升阳益胃汤证”不在少数，皆因脾胃亏虚、脾升胃降失调所致。方中黄芪、人参、甘草、茯苓、白术等甘温之品以升胃阳；半夏、陈皮、生姜、黄连等辛开苦降以降胃浊；防风、羌活、独活等风药清扬以解郁。杨教授以升阳益胃汤调阴阳、畅气机治不寐，升清降浊治泄泻，阳中求阴治盗汗，形成了自己的辨治特点［5-6］。

5.4 辨药势，提高疗效

“药势”即药物的性、味、生物学特性，决定其在人体内运行的方向和作用的靶点。杨教授临证之时尤其重视根据药物的运行方向，调整气机；根据药物的作用靶点，攻冲病灶。如：茯苓温脾阳利湿，猪苓养胃阴利湿，泽泻化血脉内的痰湿，防己化肌肉内的痰湿，薏苡仁利经络内的痰湿，滑石清胃热兼利水，茵陈蒿清肝胆湿热，等等。又如《伤寒杂病论》中的桂枝大黄汤在使用大黄攻下的同时，将桂枝汤“引入”阳明经以行血；桂枝加芍药汤在芍药活血止痛的同时，将桂枝汤“引入”太阴经以温通；小建中汤在使用饴糖“补中脏”的同时，将桂枝汤“黏附”于脾胃以建中；黄芪桂枝五物汤在使用黄芪益气的同时，将桂枝汤“托出”肌表以温通；当归四逆汤在使用当归活血通经的同时，将桂枝汤“引入”厥阴以温通。简而言之，就是“因势利导”——根据病势进行疏导。

5.5 客观评价中药疗效

《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》［7］指出：“国内有比较多的使用中药方剂或者中成药治疗失眠伴焦虑有效的临床报道，但是总体缺乏严格的随机对照研究。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医中药及针刺治疗。”如何通过临床随机对照试验证明中医药的疗效，一直是困扰和制约中医药发展的“瓶颈”。肖蕾等［8］认为，中医证候缺乏精确化、客观化的诊断标准，研究对象难于实现“同质化”；要求临床随机对照试验干预措施标准化，难以体现中医“个体化诊疗”特色；中医临床疗效评价指标泛化，无法体现个体差异。加之对失眠、抑郁和焦虑的诊断和疗效评价依靠各种“量表”的主观性指标，即便是西方医学都难以真正达到疗效评价的“客观化”。千百年来，中医药依靠传承发展至今，其疗效是毋庸置疑的。老中医药专家通过长期的临床实践，在治疗心身病方面积累了丰富的临床经验，对中医理论的认识更为深刻。杨教授认为，不能将临床随机对照试验结论作为评价中医药治疗失眠、抑郁和焦虑障碍疗效的“唯一”标准。在开展疗效评价的前提下，应重视对老中医药专家学术经验的继承和弘扬。

5.6 典型病案

患者叶某，男，45 岁，2018 年12 月25 日初诊。主诉：反复左下腹绞痛、腹泻、脓血便3 年。现病史：患者为律师，近5 年来因案件工作繁忙，时常感到紧张、易怒、入睡困难，多次求诊于厦门市某卫生防治中心，被诊断为“失眠伴焦虑障碍症”。不规则服用西药西酞普兰、奥氮平，诸症均有所好转，但每因工作繁忙而复发，素喜冷饮。于3年前出现左下腹绞痛，排稀水样便，2～3 次/d，泻后腹痛解，多次于厦门市某医院行电子肠镜检查，均提示“慢性结肠炎”。不规则服用整肠生，腹痛、腹泻均有所好转。半年前因工作量剧增，加之小孩高考，紧张、易怒、入睡困难加剧，早醒，注意力难以集中，左下腹疼痛，腹泻如水样，4～5 次/d，混杂红白相间黏液，血色鲜红，泻后腹痛略减，神疲乏力。1 个月前电子肠镜检查显示“肛门齿状线以上10～25 cm 多发性溃疡病灶”，病理诊断为“溃疡性结肠炎”。住院期间给予中药乌梅丸化裁水煎口服，西药美沙拉嗪肠溶片口服，白头翁汤化裁煎汤、甲基强的松龙注射液、左奥硝唑注射液高位保留灌肠等治疗。经处理后上述症状均有所好转，但每因饮食不节或劳累即复发。刻诊：左下腹阵发性绞痛，拉稀水样便，3～4 次/d，混杂红白相间黏液，胃脘部胀闷，偶有烧心、泛酸，食欲差，乏力，四肢末端冰冷，紧张、易怒、入睡困难，早醒，注意力难以集中，面白，肥胖，舌体宽大、边有齿痕、两侧略隆起，舌色黯淡，苔薄白、水滑，脉弦滑。西医诊断：（1）溃疡性结肠炎；（2）焦虑-抑郁双向情感失调。考虑该患者为痰湿体质，中医诊断为痢疾，证属寒湿中阻、气滞痰瘀。治疗（：1）调理体质：参苓白术散化裁。处方：党参30 g，茯苓60 g，炒白术15 g，炒芡实30 g，陈皮15 g，炒山药30 g，炒薏苡仁30 g，炒莲子30 g，炒鸡内金30 g，炒麦芽30 g。上药混合研细末，早晚餐前半小时取20 g 开水冲服。（2）隔姜灸：取穴足三里（双侧）、中脘、关元、天枢，1 次/d，每穴灸15 min。（3）推腹数息：调息后，用右手手掌根从中脘处推向肚脐，再用右手手指从关元处勾回到肚脐；用右手手掌根从右腰处推向肚脐，再用右手手指从左腰处勾回到肚脐；用右手手掌根从右斜肋下处推向肚脐，再用右手手指从左盆骨处勾回到肚脐；用左手手掌根从左斜肋下处推向肚脐，再用左手手指从左盆骨处勾回到肚脐。一推一勾配合一呼一吸。每个方向各做36 次为推腹数息1 次，1 次/d。（4）停用西药。（5）口服中药汤剂：生姜泻心汤合苓桂术甘汤加减。处方：生姜20 g，炙甘草15 g，红参15 g另炖，干姜5 g，黄芩10 g，法半夏10 g，黄连5 g，陈皮10 g，茯苓20 g，桂枝6 g，炒白术10 g，乌梅10 g。浓煎至100 mL，温服顿服，1 剂/d。按此方案化裁连续治疗25 d 后，患者胃脘胀闷、烧心、泛酸症状消失，神疲乏力明显好转，四末冰冷有所好转，偶见左下腹隐痛，糊状便2 次/d，仍夹有少量脓血，舌体宽大、边有齿痕、两侧略肿偏黯，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。考虑中焦痰湿渐化，脾升胃降功能趋于正常，易生姜泻心汤合苓桂术甘汤为当归四逆加吴茱萸生姜汤合当归芍药散加减。处方：通草9 g，当归10 g，桂枝10 g，酒白芍10 g，生姜10 g，吴茱萸5 g，茯苓15 g，生晒参15 g另炖，川芎15 g，炒白术15 g，泽泻15 g，炙甘草10 g。煎服法同上，其余治疗不变。连续治疗25 d 后，诸症消失。遂停服中药汤剂，其余治疗不变。再连续治疗4 个月后，复查电子肠镜提示“慢性结肠炎”。

按：该案采用调理体质和辨证论治，中药内服、艾灸和推拿，调身和调心“双管齐下”。首先，患者长期以来精神压力大，喜冷饮，症见面白、偏胖，考虑属寒湿体质，故长期服用参苓白术散、隔姜灸、推腹数息，以健脾、利湿、温中、行气，调理身心。其次，该案主要病机为寒湿中阻，兼有痰湿气滞，故先以生姜泻心汤合苓桂术甘汤利湿化痰，兼通降胃气；继用当归四逆加吴茱萸生姜汤合当归芍药散以温通足厥阴肝经，兼利下焦湿邪。临证若见痢疾血便便予葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤等清热解毒之剂，则易伤及脾胃阳气；久用激素和抗生素均会伤及脾胃阳气。为了不加重脾胃运化水湿的负担，严格控制患者摄入水量。