常静玲教授基于“脑-肾-髓”理论辨证论治中风后失语的经验

王海芳 徐敏杰 常静玲

北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700

中风后失语（post-stroke aphasia，PSA）是指在脑血管病变后出现的一种语言障碍或语言能力丧失的症状。中国脑卒中发病率居世界第二，而失语症是脑卒中常见的并发症之一，在中风患者人群中占比高达20%～40%[1-3]。PSA 的药物治疗尚未有明确的标准化治疗方案。尽管有儿茶酚胺类和氨基酸类药物调节神经递质，但对于PSA 仍没有特效药物[4]。PSA 患者的情况各不相同，因此康复过程需要因个体而异，这恰好契合中医药整体观念与辨证论治思想，具有全方位与个体化、病证结合的优势。由于本病病因病机复杂，相关研究通过证型分布归纳本病以气虚血瘀为主，而兼痰、火、风等病理因素[5]。

常静玲教授作为全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师，主持了国家自然科学基金、北京市自然基金等省部级以上课题15 项，具有30 余年临床经验，针对PSA 本虚标实、痰瘀阻络、窍闭神昏等特征，以“脑-肾-髓”理论为基础，总结PSA“形神失用”之特性，治疗当以“清热活血、平肝熄风、化痰通络、醒神开窍”为法，形成了“‘益髓醒神’治疗PSA 中医综合康复方案”，临床效果显著。本文就常静玲教授论治PSA 的临床用药特点进行阐述。

1 “脑-肾-髓”病因病机理论

PSA 在中医学属于“舌暗”“喑痱”“风喑”等范畴。常静玲教授认为脑为元神之府，脑髓为形、语言为神，脑髓通过元神，行使“神明之主”之功能，形神失用是本病发生、发展的最终结局，复杂病因直接作用于脑，致窍闭神昏。《灵枢》云“血气已和……神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”，其认为需有神的注入，机体才能正常运行。同时脑为髓海，亦为语言产生的物质基础，正如邵同珍《医易一理·脑》所云：“脑气筋入五官脏腑，以司视听言动。”故脑及髓皆属“形”的范畴。语言为人体大脑皮质高级功能之体现，属“神”的范畴，脑为髓海，髓由精生，精源于肾，故脑髓充沛是语言功能正常的基础[6]。肾不足，则髓不满，髓不满则脑不充，致神机失用，故对“脑-肾-髓”的顾护是语言功能正常的关键[7]。

常静玲教授认为PSA 的病因可追溯到中风本身，但与其同中有异。相同之处，多因外感六淫、情志失调、饮食不节、劳倦失度和年老体衰等引起，多重因素经过长期的隐性演变，肾虚髓减，诸邪丛生。①热结血瘀病理机制主要涉及热结和血瘀两个方面：首先，发病先兆期和急性期热结血瘀首现，多因火热结聚，日久热迫血妄、热毒犯脑，或反复外邪侵袭，阻遏经络气血，致气滞血瘀，气滞血瘀又成为新的致病因素，循环往复，最终脑窍闭阻愈甚。其次，恢复期热结血瘀始终伴随，脑组织损伤后，损伤部位的炎症反应引发热毒聚集，热毒聚集加剧局部血瘀。②劳倦过度或年老体衰，究其根源，为肾虚、肾精和肾气逐渐耗损，肾阴液精血亏虚，肝阴滋源匮乏，致肝阴不足，筋脉失养，引起动风。③长期饮食失调，渐损脾脏而滋生痰湿、痰热，此所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”（《丹溪心法》）。国医大师沈宝藩提出“痰瘀同源、同病、同治”的观点，故痰不仅可独自导致中风，且可痰瘀互结，共同致病。

其不同之处，针对PSA 窍闭神昏的病因病机，常静玲教授认为：肾为先天之本。《黄帝内经》载“肾主骨生髓通于脑”脑以“髓”为体，脑髓属形，语言是人脑特有的高级功能，属神的范畴，脑髓以“神”为用，髓是神发挥功能的物质基础，脑髓有余，则脑神充沛、脑窍通利，故髓、神相依相俱，密不可分[8]。常静玲教授以“脑-肾-髓”理论为核心，将“形神合一”理念贯穿整个病因病机，阐释PSA 病位在脑，关键病机为热结血瘀、肝风内动、痰瘀阻络、窍闭神昏，致脑髓败坏、神无所安，舌窍失利，发为失语[9]。

2 治法用药

常静玲教授临床治疗PSA 强调：基于PSA 病因复杂的特点，着眼于“形神合一”整体观，以“脑-肾-髓”理论为主线，以“肾虚”为病理基础，临证治疗中重视“形”和“神”，补肾、益髓、醒神贯穿始终，配以角药兼顾火、风、痰、瘀等病理因素，以平为期，重在扶正，亦与张元素提倡的用药一体观的思想不谋而合[10]。

2.1 以“生地黄-炒黄连-川牛膝”清热活血

常静玲教授认为脑及口窍居于上，易受“火性炎上”“火灼阴液致瘀”的影响，临床常见舌强或言謇、面红目赤等症状。正如《素问玄机原病式》记载：“火之为病，其害甚大，……其死甚暴。”清热活血为临证常选治法，炒黄连-生地黄-川牛膝配伍颇具治疗特色。生地黄味甘寒，《神农本草经》云“填骨髓，长肌肉”。《药性切用》言“凉血散瘀，泻热益阴，为血瘀热结之专药”。总为凉血之剂，入经填髓，兼清诸热。诸多医家将其广泛用于血热互结的中风之疾[11]。黄连性味苦寒，《神农本草经》云“主热气”，其善清体内之邪热。李士懋教授用“薛氏4 号方”，以酒炒黄连清上焦湿热，黄连酒炒即可增加宣通脉络之力，又防苦寒之药冰伏气血[12]。川牛膝归肝肾经，《雷公炮制药性解》云“填骨髓，破血结”，填精益髓的同时又可活血破瘀助行血脉。

热邪煎灼，常兼瘀滞、痰浊等病理因素，致病情迁延反复，因此用药以清热活血为主。炒黄连用量不宜过大，用药6～9 g，生地偏寒，量最大用致30 g，牛膝性平，用量宜15～60 g。临证可酌添何首乌、当归，益阴清热又兼通利之效，还可制约寒凉药性，维护气机调顺。同时，因清热之法众多，如清热解毒、凉血清热、养阴清热等，从“脑-肾-髓”理论一体观并结合本病迁延之特性，用药不宜寒凉，如金银花、大黄、栀子等，用量宜少，防止此类药物久服伤正。

2.2 以“钩藤-石决明-地龙”平肝熄风

常静玲教授团队通过对治疗PSA 的方药归纳分析，发现治疗本病药物归经主要以肝、心二经为主。正常情况下，肝藏血、主疏泄功能正常，可平衡肝阳升发。肝肾同源，当肾阴虚时，水不涵木，则导致肝阳上亢。故平肝潜阳易选用咸寒入肾之品[13]。《素问·阴阳应象大论》记载：“风胜则动。”先贤医家将因脏腑失调、气血逆乱而导致的肢体拘挛、舌强言謇等病证咎于风邪。此风谓之“内风”，风属阳，易袭阳位，性主动，故内风所现是体内“阳气”逆乱所致。阳气失和，可因情志引发，如大怒气盛，致气血并逆于上，此为《内经》“仆击”“大厥”。此外，由于阴阳互根互用，真阴耗极，肾水不养肝木，也可导致肝阳暴亢而生风。故“内风”之病，或调气血，或滋水平肝熄风，其皆旨在平上逆之肝风。脑为奇恒之腑，具“腑”之特点，用药以通降息风为顺，选“钩藤-石决明-地龙”，总以咸寒重镇为主。钩藤味甘性微寒，可清热平肝，息风镇痉。常静玲教授认为其微寒，既可清降又避免过于寒凉，并可用于PSA见肝阳上亢证的治疗以平肝熄风[14]。石决明咸寒重镇，其寒凉不及羚羊角、寒水石。周仲瑛常用石决明治疗肝风内动型震颤麻痹。张锡纯认为“其能凉肝，兼能镇肝”，常用于脑中风后眩晕等症状，用量30g 以上[15]。地龙性寒味咸，《本草征要》云其“清热定惊，平喘通络……风阳上扰、蒙蔽头目”。地龙如其名，善行走窜，通经活络，亦可加强钩藤平肝熄风之功。

肝阳上亢常见于PSA 急性期，患者多头痛、头晕甚。此时应先祛邪，法宜清热息风，潜镇，兼守正气。故钩藤、地龙用量3～9 g。石决明质重，用量30～60 g。同时《本草经疏》记载石决明“畏旋覆花”“反云母”，配伍需慎。此外，亦可合“火郁发之”之旨，配菊花、桑叶等轻灵宣透之品[16]。

2.3 以“胆南星-橘红-生大黄”化痰通络

痰饮致病，尤易上蒙清窍。正如《丹溪心法》[17]云：“无痰不能作眩也。”且痰滞日久，必先滞气碍血，恰如《关幼波肝病杂病论》[18]所云：“痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结。”进而导致痰瘀阻络之证。符为民教授认为中风后期以肝肾两亏、髓窍失养为本，内生痰瘀为标，痰瘀是导致该病迁延难愈重要病理产物[19]。常静玲教授认为痰、瘀相互胶着，阻滞络道，血行失畅，继而出现偏瘫、失语等与PSA 病相关的临床症状。

兹治疗痰瘀阻络方药之中，以胆南星、橘红、生大黄为主，配以他药辅佐，可通经络、化痰瘀、畅气血，病症得以缓解，详述如下：胆南星性味苦、微辛，凉，能疏散湿热，开胸膈，降痰化瘀，行气利湿，其气辛而善散，上行脑窍通络，专主风痰。据国医大师张琪云，脑病多由正气不足，髓海失养，夹杂痰瘀、痹阻脑络，胆南星通络祛痰效果甚佳[20]。亦有研究表明，胆南星具有拮抗脑组织炎症的作用[21]。橘红苦辛，性温。其辛可宣达气机，为痰湿并治、利气散结要药。《药品化义》所云：“橘红，主一切痰病，功居诸痰药之上。”生大黄性寒，味苦，可夺郁通滞，安祸乱而定太平，名曰将军。可破症瘕，推陈出新。陈修园云：“人只知大黄荡涤肠胃，功在推陈，抑知推陈即所以致新乎？”认为大黄逐旧而不伤新。三药协同，临床治疗PSA 证属痰瘀阻络者功效显著。

若痰瘀不著，酌情加轻灵辛香之品，如凌霄花、玫瑰花，借轻扬浮散之性通达血络。若病程缠绵，痰瘀深入髓窍，治疗以化痰逐瘀通络为主，重用生大黄，用量至15 g，涤荡推陈，急治其标，中病即止，续扶正气。

2.4 以“麝香-石菖蒲-冰片”醒神开窍

常静玲教授率先提出“益髓醒神”治法，并将“益髓为本、醒神为纲、开窍为要”贯穿PSA 治疗始终，同时兼顾“髓”的恢复与“神”的内守，重视语言的外在功能治疗与意识、思维等内在精神治疗相结合，治疗中强调“形神兼顾、神重于形”。既往研究认为脑心共主神明，人的精神、思想、记忆、意识等心理活动皆受大脑的统治[22]。吴瑭在《温病条辨》中记载“邪气内扰心神，神昏谵语……配伍芳香开窍药治之”，意在辨证论治的基础上配合芳香开窍的药物以“谨防内闭”。注重脑肾髓三部同调，可选用角药“麝香-石菖蒲-冰片”。

麝香辛温走窜、醒神活血，尤善通利诸窍，《本草纲目》云“通诸窍，开经络，透肌骨”。国医大师张学文教授善用麝香治疗瘀阻脑窍之疾，达通窍活血之效[23]。石菖蒲辛温，芳香利窍。《冯氏锦囊秘录》言“开心口声音，通窍益智慧”。现代药理研究表明，石菖蒲可透过血脑屏障入脑而发挥药效[24]。冰片又称龙脑香，气味辛香，畅达诸窍。《神农本草经疏》言“其香为百香之最”，辛上达头脑，升散入脑髓。研究表明，“石菖蒲—冰片”相伍易透过血脑屏障，改变炎症因子转化生长因子-13、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α 等表达，进而保护中枢神经[25]。针对兼见神智错乱的PSA 患者，神机失用显著，更应以“脑-肾-髓”理论为指导，麝香用量0.05～0.10 g，冰片用量2～5 g，石菖蒲用量12 g，同时配安息香、薄荷、白芷等芳香开窍之品。

临床治疗中，针灸作为外治法，效果亦较显著，临证常以“针药”相结合。针刺联合语言康复训练对本病的恢复亦有帮助[26]。有学者研究配合头皮针治疗本病可显著改善患者的言语功能，故在中风恢复期针灸可发挥较好作用[27]。

3 验案举隅

患者，男，62 岁，言语不清4 个月余，于2022 年4月21 日北京中医药大学东直门医院就诊。4 个月前无明显诱因，晨起发现言语不清，头部磁共振成像示：左侧基底节新发脑梗死。刻下症见：言语不清，语速缓慢，错语，找词困难。伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，偶饮水呛咳，吞咽困难，时有头晕、乏力，干呕，昏沉感，无头痛，右侧肢体活动不利，食少、眠差，大便干结，小便黄。舌暗红，苔黄腻，脉细涩。西医诊断：脑梗死、运动性失语。中医诊断：中风、中经络、痰瘀阻络兼气虚血瘀证。治则治法：益气活血、化痰通络。拟黄芪桂枝五物汤加减，处方为黄芪30 g、桂枝10 g、白芍10 g、胆南星9 g、橘红15 g、大黄6 g、红花10 g、全蝎6 g、石菖蒲10 g、制远志10 g、生姜15 g、大枣15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服，嘱少食肥甘厚味。

二诊：2022 年5 月13 日复诊，患者言语较之前流利，头昏蒙减轻、干呕减轻，饮食偏少、睡眠仍差，大便日1 行。舌暗红，舌苔微腻，脉弱。处方：前方减红花至6 g，全蝎至2 g，加当归10 g、生地黄10 g。14 剂，煎服法同前，嘱忌酒。

三诊：2022 年5 月28 日复诊，右侧肢体活动好转，找词困难较前改善，错语减少。头昏蒙持续减轻，干呕消失，睡眠较前好转，仍乏力。舌暗红，苔黄腻，脉弱。前方加白芍至30 g，加党参片30 g、当归10 g、酒萸肉20 g、川芎10 g，减胆南星至6 g、生大黄至3 g。继服14 剂，每日1 剂。服法同前。

电话回访：2022 年6 月20 日远程视频随访，患者自述服药后，肢体活动好转，余证皆转佳，后因去海南调养未及时复诊，后随诊2 个月，诸症皆安。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会批准同意（DZMEC-KY-2018-36）。

按语：患者初诊时，头晕、乏力，干呕，此皆为痰重于瘀之象，结合舌暗红，苔黄腻，脉细涩。辨证为正气亏虚，痰瘀互结上犯脑窍，基于“脑-肾-髓”理论的用药一体观，以黄芪桂枝五物汤为基础，方中黄芪为君，甘温益气，固表护卫气。桂枝温经散寒，芍药养血合营共为臣，桂枝配黄芪温阳通脉，桂枝配芍药养血和营，君臣配伍共调营卫、和表里；生姜辛温，温里散寒为佐，以助桂枝之力；大枣甘温，益气养血，调和诸药为使，可资芪芍之功。并联用角药“胆南星-橘红-大黄”化痰祛瘀、活血通络，加红花、全蝎增破瘀之功，加石菖蒲、远志以益肾通络、开窍启闭，共奏益气活血、化痰通络、开窍醒神之效。二诊复诊，患者错语、找词困难减轻、干呕减轻，此为痰瘀邪气渐退。此时正虚渐显，酌护气血，原方减红花、全蝎量，减攻逐之力，加当归、生地黄以培补气血。三诊，患者偶有错语，找词困难持续改善，虚症尽显，而稍有余邪。久用攻逐之药耗伤正气，减胆南星、大黄量，削弱攻伐之力，加党参、当归、酒萸肉、川芎补气养血，使脑髓得补，舌窍得启，神明渐清，错语、找词困难等症渐愈。

4 小结

PSA 严重影响患者身心健康，需要多学科综合治疗，包括药物治疗、康复治疗和语言疗法等。目前治疗PSA 仍存在一些不足之处：早期干预不足、个体化治疗不足、康复时间不确定和社会支持不足等。常静玲教授临证重视“脑-肾-髓”理论用药的辨证论治，重视形神合一，早期干预，个体化辨证论治。同时顾护周身气血、培补元气，此外运用清热、活血、熄风、化痰、通络、开窍等方法亦旨顾护元气。在治疗PSA 方面重视气虚血瘀及兼夹证，可以黄芪桂枝五物汤为基本方，根据病邪不同兼夹，量体裁方，为治疗本病提供新的诊疗思路。