符为民风毒立论治疗原发性三叉神经痛的经验

周 影，陈炯华，2★，章浩东

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028 ；2.江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028 ；3.无锡市红十字中医院，江苏 无锡 214001）

原发性三叉神经痛是指在三叉神经分布区域出现的阵发性电击样剧烈疼痛，时间持续数秒或数分钟，常间歇性发作，间歇期无症状，多见于40 岁以上的女性，好发于单侧，右侧多于左侧。文献报道，每10万人中就有原发性三叉神经痛病人4 ～13 例，男女患病率之比为1:1.5 ～1:1.7[1-2]。日常洗脸、刷牙、说话等面部动作均可诱发疼痛，对患者的日常生活和工作造成严重的负面影响，极大地降低了患者的生活质量[3]。因此，有效治疗原发性三叉神经痛意义重大。目前，西医关于原发性三叉神经痛的发病机制尚未形成定论，西医治疗方法有药物治疗与外科治疗，其中卡马西平为首选的治疗药物，已知的外科治疗方法有显微血管减压术（MVD）、伽马刀手术、经皮球囊压迫术、经皮药物三叉神经损毁术、射频热凝术、周围神经切断术、感觉根部分切断术等。西医治疗本病虽然能够有效减轻疼痛，但其副作用较大，且复发率较高[4]。原发性三叉神经痛为中医优势病种，中医药治疗在临床上取得了不错疗效，且无毒副作用。符为民教授为博士研究生导师，指导全国名老中医药专家学术经验继承工作，享受国务院政府特殊津贴，从医60载，深谙医理，熟读经典，擅长临床神经系统疑难杂症的治疗。笔者有幸随师临诊，亲见患者治疗后康复，受益颇多。现将符为民教授运用祛风解毒活络法治疗原发性三叉神经痛的辨证思维、学习心得总结如下。

1 文献研究

当代中医学认为原发性三叉神经痛属于“偏头痛”“面颊痛”“眉棱骨痛”“齿槽风”等范畴，相关文献记载如下：《素问· 风论》云：“风气循风府而上，则为脑风”；《圣济总录》记载：“偏头痛之状，由风邪客于阳经……痛连额角，故谓之偏头痛也”。也有用偏头风代指偏头痛者，如陈世锋在《辨证奇闻》中云：“偏头风，或左或右，左为甚”。《证治准绳》中也有相关记载：“深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”“眉棱骨痛者……若诸阳经或挟外邪，郁成风热毒，上攻于头脑，下注于目睛，遂从目系过眉骨，相并而痛”。上述中医文献阐述了此病多由“风邪”导致，因而治疗上也大多从“风”论治。

2 病机特点

符为民教授从医多年来，提出并贯彻“精准辨证”理念[5]，认为原发性三叉神经痛大多初因风毒或夹寒热之邪侵袭，气血壅滞，血络瘀阻，久则可致脏腑功能失调，临床上往往虚实错杂，但以实证为主。总结本病的关键病机为风毒外袭，外风牵动内风，脉络不和，痹阻经络，不通则痛，发为此病。病位在阳明络，与肝胆胃相关，累及脾肾。

2.1 诱发因素主要为风毒

所谓“高巅之上，唯风可及”，且头为诸阳之汇，最易受风侵扰。三叉神经痛突发突止的特点也与“风善行数变”的特性相符合。但符师认为这里的“风”绝不是单纯的“风邪”，而是侵袭力更强的“风毒”。三叉神经痛的疼痛特点多为尖锐的、电击样的，中医认为这种疼痛往往提示有瘀血存在，这是邪气留滞，经络不通，滞而成瘀的结果。根据风毒理论，风毒易留滞，恰如尤在泾言：“毒，邪气郁结不解之谓”，因而用“风毒”解释此病病机更为合理。

2.2 病位在阳明经

头是诸阳经汇聚之所，三叉神经解剖上的三支即眼支、上颌支、下颌支及疼痛的好发部位：面颊、目眶、鼻旁、耳前、口齿等，这与《灵枢·经脉》所记载的足阳明胃经“起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅……”、手阳明大肠经“入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”大抵吻合。《张氏医通》云：“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此是阳明经络受风毒传入经络，血凝滞而不行。”魏之琇在《续名医类案》中所说的“患忽一日连唇口颊车发际皆疼，不可开口、难以言语，饮食亦妨，在额与颊上，常如糊，手触之则痛作……足阳明经脉受风毒传入，血凝滞而不行”恰好也可佐证以上观点。

3 辨证分期

符师按照疾病的发生发展规律，将原发性三叉神经痛分为发作期和缓解期，以便整体把握病情，提高治疗效果。

3.1 发作期

三叉神经痛发作期往往表现为剧烈的疼痛，其发作频率较高，病情较重，疼痛常表现为电击样、刀割样疼痛、热胀痛、跳痛等。此时因经气不畅，或兼腑气不顺，导致气滞瘀阻，发为疼痛。治则为祛风清热解毒、活血通络止痛，自拟祛风解毒饮合五虫饮加味，药用防风、荆芥、白芷、川芎等祛风药，板蓝根、蚤休、贯众等清热药，僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫等活血化瘀、搜风剔络之品，以疏通郁结的风毒，从而祛除风毒。若热痛较甚，可加蒲公英、重楼、紫花地丁等清热解毒之药；若跳痛较甚，可加天麻、钩藤、络石藤等祛风通络之药；若电击样痛、刺痛较甚，可加大虫类药的使用种类。

3.2 缓解期

三叉神经痛缓解期大多疼痛症状较轻，发作频率较低，病情进入较轻的阶段。若病久入络，耗伤营血，营阴亏虚，此时不仅要祛风解毒、活血通络，还要养血和营。处方在前方基础上加白芍、赤芍、当归等柔筋和营止痛之品。

4 特色理论

4.1 “风毒”理论

“毒邪”之名首见于《华氏中藏经》，在古籍中常称为非时之气、戾气等，是指对人体有明显伤害的病邪，是六淫致病的更进一步的发展形式。王冰注在《素问·五常政大论》中说：“夫毒，皆因五行标盛暴烈之气而所为也。”其中风毒是外感的风性毒邪。《素问·风论》记载：“风者善行而数变”“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄”。这里说的风邪是包含风毒在内的。在外，风邪郁表化成毒证；在内，风邪入里酿为毒证。符师总结风邪与风毒的区别主要在于：风邪善游走，风毒则易留滞；风邪常走肌表，风毒则喜侵脏腑；风邪常结合他邪，风毒则好单独伤人；风邪病轻，风毒则较重；风邪易趋康复，风邪则久治不愈。因而，风毒对人体的侵袭性较风邪更强[6]。

4.2 络病学说

叶天士最早提出了“久病入络”观点，之后王永炎院士进一步丰富发展了该理论，并首次提出“络病学说”，使之系统化、理论化。在此基础上，符为民教授多年来致力于研究络病理论，并注重将其与临床相关疾病有机结合。笔者就符师治疗三叉神经痛有关“久病入络”的相关内容浅谈一二。什么是久病入络？在此笔者给出两点较为合理的解释：（1）久病不愈，必然损伤正气，推动无力，血行迟缓；血虚脉道不利，血流艰涩难行，久而瘀阻脉络。（2）经脉和络脉构成人体的经络，浮络在表；脏络、腑络在里；经脉介于二者间。病邪之气往往由表入里，由浅入深。起初，邪在表络，经脉较脏络、腑络分布表浅，形态粗直，且病理损害也比较轻，因而不易造成瘀血阻滞。病程日久，病邪深入里络，此时气血津液之病理变化日趋显著，且脏络、腑络形态更为曲折细微，势必可导致瘀血阻滞[7]。

5 用药特点

知犯何逆，据理选方，辨证用药。笔者从以下三方面浅谈符师用药的精妙之处。

5.1 祛风解毒

因原发性三叉神经痛的病机责之“风毒”，因此首先要祛风解毒，单用祛风药只能疏散在表之风，只有配合清热解毒药才能透解里毒。《医方集解》中记载羌活、白芷、川芎、细辛分别擅长治疗太阳经、阳明经、少阳经、太阴经的头痛。羌活味苦辛、性温，善解表散寒，祛风除湿止痛；白芷味辛、性温，善散阳明经风寒湿，治眉棱骨痛，为阳明经引经药；川芎味辛、性温，善搜风止痛，为血中气药，能上行头目；细辛风药也，可上达巅顶通利九窍；防风味辛、性温，内外风兼治，为风药中润药；蔓荆子性升，善清利头目，疏散头面之邪；风毒郁久化热，故用升麻清阳明热毒，此外板蓝根、贯众、蚤休、紫花地丁皆有清热解毒之效。上方祛风药与清热解毒药合用，共奏祛风解毒之功。

5.2 活血化瘀

《说文解字》有言：“瘀，积血也。”《黄帝内经》对瘀的治疗原则有相关论述：“消瘀血，除血痹”。符师认为，三叉神经痛极易反复发作，且疼痛剧烈，结合患者舌脉瘀紫的表现，考虑外邪留滞导致经脉痹阻瘀滞，治疗以“通”立法，用活血化瘀搜风剔络之品剔除深入经络的风毒。《本草纲目》记载了相关的“化瘀”药物。符师擅长使用虫药，自拟五虫饮，即僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫五虫，取其辛香攻窜化瘀之用，使血无凝着，气可宣畅，疼痛减消。当然，五虫并不总是同时使用，要根据患者病情的轻重及变化临证加减。

5.3 从肝论治

从肝论治有三。首先，《素问· 至真要大论》中记载“诸风掉眩，皆属于肝”。三叉神经痛的病机涉及外风引动内风，沿肝经上循头面部，这也合理解释了患者有时表现为颜面部抽跳痛，故可从肝论治，治其“内风”，以平肝熄风为治则。方中天麻可熄风止痉、平抑肝阳、祛风通络止痛；钩藤外可疏散风热，内可平肝清肝；络石藤可祛风通络。其次，因三叉神经痛极易病久反复，风毒入络，气血阻滞，瘀久致虚，耗伤气血，肝阴不足可致阴虚风动。方中芍药合生甘草可酸甘化阴，行熄风镇痉柔筋之效；赤白芍、当归可养血活血，不仅能够柔肝熄风，更体现了“治风先治血，血行风自灭”之意。再者，治肝当先实脾，陈皮入脾经，可健脾理气，方中佐以陈皮，则“土壅”得行，“木郁”得疏。

6 典型病例

李某某，女，73 岁，安徽朋光人，病案号：ZZJ22653090，2020 年11 月6 日初诊。主诉：右侧三叉神经痛半年。刻下：右侧颞部疼痛，白天夜晚间作，胀痛明显，影响睡眠，纳谷不香；苔薄白，质淡红，舌脉瘀紫，脉弦滑。西医诊断：三叉神经痛；中医诊断：面痛（风毒外袭，痹阻经络）。病机：风毒外袭，脉络不和，痹阻经络。治法：祛风解毒，活血通络。方药：川芎10 g、防风10g，秦艽10 g、当归15 g、蚤休10 g、贯众10 g、板蓝根10 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、僵蚕10 g、全蝎 7 g、地龙 5 g、赤芍12 g、白芍12 g、陈皮5 g、炙甘草5 g，14 剂。二诊：2020 年11 月20 日，自诉用药后虽疼痛较前转轻，但仍痛致难以入寐，纳食尚可，二便调；苔薄白，质淡红，舌脉瘀紫，脉弦滑。原方+ 白芍10 g、当归10 g、红花10 g，14 剂。三诊：2020 年12 月7 日，自诉用药后病情好转，疼痛减轻，上午严重，下午缓解，夜间疼痛难以入睡，以跳痛为主，刷牙、饮食时可诱发，夜寐不佳，纳可，二便调；苔薄白，质淡红，舌脉瘀紫，脉弦滑。原方巩固+ 荆芥10 g、蒺藜12 g，14 剂。四诊：2020 年12 月21 日，自诉用药后疼痛消失，晚间7 点右侧面颊部时感跳动，伴右耳中灼热感，纳寐可，二便调；苔薄黄，质淡红，舌脉瘀紫，脉弦滑。原方+天麻10 g、钩藤30 g、络石藤30 g。五诊：2020 年1月4 日，自诉用药后疼痛基本消失。

按语：中医治疗原发性三叉神经痛具有一定的优势。符师认为“风毒”是诱发本病的核心因素，以祛风解毒、活血通络为治疗原则，根据病症特点自遣良方祛风解毒饮合五虫饮加味。三诊、四诊时患者诉疼痛明显减轻，以跳痛为主，祛“外风”的同时也应治理“内风”。正所谓“三分治病，七分调护”。符师嘱患者合理饮食，忌饮酒、食辣椒、秋天的菠菜、韭菜、公鸡、老鹅、猪头肉、海鲜等辛发物，避免吹风受冷，起居有常，调畅情志。

7 小结

一些临床中医师认为原发性三叉神经痛的病机责于风邪，但符师抓住其发病快、病情重、疼痛明显、久治不愈的病机特点，辨证为“风毒”，思路迥异，丰富完善了原发性三叉神经痛的理论系统，并以祛风解毒、活血通络为治则，提高了本病的治疗效果。笔者管中窥豹，不足以将风毒理论阐述完全，本文仅粗略浅谈符师“风毒”理论在原发性三叉神经痛治疗中的运用，以飱同道，后期有待进一步发掘、总结符师的治疗经验，进一步提高本病的治疗效果。