谭妍妍教授析治功能性肛门直肠痛之经验集萃

王雪洁，杜雨芯，谭妍妍

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001）

功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain）是肛门和直肠的一种非器质性疾病。根据Rome Ⅳ诊断标准，可分为痉挛性肛门直肠痛、非特异性肛门直肠痛、肛提肌综合征三种亚型[1]。在我国，功能性肛门直肠痛多被称为“肛门直肠神经官能症”[2]。此病患者的临床主诉为肛门疼痛或直肠疼痛。在排除先天性缺陷, 肿瘤和局部的炎症后, 临床主要认为其与盆底肌张力增高、边缘系统功能障碍、脑- 肠轴调节异常、神经系统疾病及心理因素有很密切的关系[3]。近年来，随着社会压力的增大和生活节奏的加快，功能性肛门直肠痛的发病率逐年上升。临床资料显示，功能性肛门直肠痛的发病风险存在性别差异，女性的发病率高于男性。此病的治疗方法有肌肉电刺激治疗、物理治疗、局部注射肉毒菌素治疗[4]、椎管阻滞治疗[5]、生物反馈治疗[6]等。目前，单纯使用西药治疗此病的疗效不理想，且费用高、疗程长、药物不良反应大，故临床应用受限。大量研究[7-8]表明，中医药在治疗肛门直肠痛方面优势明显，特别是在远期疗效上具有不可替代的作用。因此，中医药对功能性肛门直肠痛的治疗作用越来越受到重视。

功能性肛门直肠痛病因繁多，笔者认为在临证之时，应详察病因，同时又要辨别病机，在明确诊断的基础上立法、处方、用药，则可做到有的放矢，效如桴鼓。谭妍妍教授为南京市中医院副主任医师，博士，硕士研究生导师，从事肛肠科工作15 年，对功能性肛门直肠痛的论治有较深入的研究，今撷谭妍妍教授经方化裁治疗肛门痛综合征验案一则，以飨同道。

1 功能性肛门直肠痛的病因病机认识

对于功能性肛门直肠痛，中医有很多类似记载。《河间六书》引云：“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满。”功能性肛门直肠痛主要表现为肛门部胀痛或不适、异物感、蚁行感、烧灼感等。与中医范畴中“魄门痛”“后重”“谷道痛”“痹证”类的疾病相似。患者自觉肛门直肠附近有不适感，但实验室器械检查未发现肛门附近组织有器质性病变。古籍虽未对其有确切的描述，但经临床研究发现，功能性肛门直肠痛患者大多伴有情志异常情况，因此，近代医家将功能性肛门直肠痛归纳为“郁证”“脏躁”范畴。近年来随着对功能性肛门直肠痛认识的逐渐加深，中医学家对本病的病因、病机、诊断及治疗也逐渐更加深入全面。田振国等[9]认为肝气郁结，血行不畅，气血瘀积于后阴是本病的主要病机。他认为活血化瘀，疏通肝经气机郁滞是治疗本病的基本准则。杨向东[10]认为本病病机为肝肾阴虚，脏腑失于孺养，气机不畅，导致情志失调；或因忧思伤脾，湿困于中下焦，清阳不升反降而成。孙晓霞[11]认为功能性肛门直肠痛是由于湿热蕴结于肛门，肛门气机不利而导致的坠胀不适。冯艳等[12]认为功能性肛门直肠痛以气滞血瘀、湿热内蕴为标，气阴不足、心脾两虚为本，临床病机常常虚实夹杂。糜凯君[13]认为功能性肛门直肠痛，特别是慢性肛门直肠痛，常与脾虚失运、中气下陷有关，这类患者常伴有精神倦怠、少气懒言、乏力纳差、小便控制不佳或盆腔器官脱垂等症状。治疗宜以补中益气，升阳举陷为主。综上所述，本病的发生与五脏功能失调紧密相关。肝、脾、心受郁怒、忧思、哀伤等七情内伤影响，可致七情内伤，气机不畅，病程迁延，由气至血，血行瘀滞，经络受阻，发为此病。

1.1 中气下陷，清阳不升

《素问·六节脏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生”。这表明人类的生命活动是以气为物质基础的。“中气”一名始出《内经》。因其位居中州，五脏之中，连通上下，贯通南北，为人体气机升降之枢纽，故称为中气。中气的本质指的是中焦脾胃之气，亦指脾胃对食物的消化运输、升清降浊、化生气血之生理功能。章虚谷曰：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴，脾升则健，胃降则和，一升一降，相同并用。”谭妍妍教授认为脾土居中，中气不足，气机升降失司，脾失健运，以致水谷精微不能正常生成以供养肌肉筋脉，肌肉筋脉局部失荣，因此肛门部不适疼痛。

1.2 肝脾不调，肝郁脾虚

《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结”。五脏可化生精气，并能影响相应的情志活动。若情志过极，则影响其相应的脏腑，可导致脏腑功能失调，气血阴阳失衡，从而导致病变的发生。李晓红[14]认为中医的“肝主疏泄、调畅情志和协助脾胃运化功能”理论与脑- 肠轴的关系密切。谭妍妍教授认为，随着现代社会经济水平的发展，人们的生活水平不断提高，饮食结构也随之发生变化。多数患者偏嗜肥甘厚味、辛辣刺激的食物，导致体内湿热瘀积，久之脾胃功能受损，再加上生活工作压力的增大，常易情绪失衡，“怒伤肝、喜伤心、思伤脾……”，肝失疏泄，气机失司，湿热瘀阻，困于中焦，清阳不升，削弱了对盆底肌肉组织的升托作用，导致盆底神经功能受损，引起肛门胀痛。

1.3 气滞血瘀，不通则痛

《素问·调经论》指出，“血气不和，百病乃变化而生”。谭妍妍教授认为，人体是个有机整体，而外感六淫、饮食失节等可导致气血运行不畅，影响脏腑经络运行，以致“不通则痛”；七情内伤、劳倦等致气血亏虚，使脏腑经络失养，以致“不荣则痛”。

2 治法治则

2.1 补中益气以提升中气

谭妍妍教授认为本病常见证型为气血不足，治以气血双补，方用“补中益气汤加减”补气生血，和络止痛。君药为炙黄芪，升阳举陷、补气健脾，匡扶正气。当归养血补血，活血化瘀，用于血虚血瘀所致之痛。“无形之气易生，有形之血难补”，当归、黄芪君臣相伍，补气生血，通经活络。白芍养血敛阴，柔肝止痛，川芎行气活血，白术益气健脾，升麻、柴胡升举阳气，柴胡使体内之气从左上升，升麻从右升提体内之气，两者联用可增强一身升气之疗效，使清阳之气上升而浊阴之气下降，具有培中举陷的功效。

2.2 疏肝理脾以行气化湿

《丹溪心法·六郁》指出：“人身诸病，多生于郁”，谭妍妍教授认为病机时为情志所伤，肝失条达，克伐脾土, 脾失健运, 肝郁脾虚, 湿热内阻, 升降失调, 气机不畅, 魄门相应, 故而疼痛。临床症状为肛门直肠部憋胀疼痛, 伴有胸胁胀痛, 痛无定处, 胃脘胀满, 精神抑郁,善太息,或纳少、寐差等,舌淡,苔薄白,脉弦，常随情绪波动而症状加重。理当疏肝健脾，行气止痛。临床予以逍遥散合四逆散加减。方中以醋柴胡疏肝解郁，引诸药入肝经；白芍、当归柔肝止痛，平抑肝阳，与柴胡配伍，养肝之体，利肝之用，并且可防诸辛香之品耗伤气血。茯苓、白术益气健脾, 扶土以御木侮,使气血生化有源；香附、枳壳理气解郁, 条畅气机以止痛；薄荷、生姜疏散郁遏之气, 甘草调和诸药。脾虚气陷者, 加黄芪、人参以升阳举陷；心胸烦闷，寐差者, 加合欢皮、郁金以养心安神，除烦解郁。

2.3 活血化瘀以通脉祛瘀

《医林改错》曰：“气通血活，何患不除。”谭妍妍教授认为功能性肛门直肠痛气滞血瘀证在临床上并不少见，其主要临床表现为肛门疼痛，持续不减，痛如针刺，胁肋胀满，舌质暗红、时有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或紧，方用止痛如神汤加减。方中桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、当归活血化瘀、理气止痛；五灵脂和蒲黄、乳香和没药，两药对擅长通利血脉、散瘀止痛；土鳖虫、水蛭可搜剔祛风、行气行血；甘草缓急止痛、调和诸药；诸药合用，可活血通脉、祛瘀止痛。

3 验案举隅

患者吴某某，女性，56 岁，肛门重坠半月余，于2022 年8 月30 日就诊。患者一个月前因四肢困倦乏力到当地诊所就诊，辨证属风湿困脾，予中药口服，3 次处方略有调整，以补中益气为主，稍加运脾化湿之品。患者服药3 次后，开始出现肛门坠胀，既往排便无异常，现便意频繁，屡如厕无所出，来诊。刻下：小便调，大便频数，无以出，睡眠欠佳。面色黄，鼻褶心征，舌质老，舌根凹陷，苔厚，脉弦滑。查体：肛门外观尚平整，指诊肛门6 cm 以内未触及异常肿物，退指无血染。辨证为：湿热内阻，气机阻滞；诊断：肛门挛急。拟治以清利湿热，通利三焦。方药：炒苦杏仁15 g，姜半夏15 g，厚朴9 g，白豆蔻6 g 后下，淡竹叶6 g，滑石20 g 包煎，薏苡仁30 g，小通草6 g，柴胡12 g，黄芩9 g，炙甘草9 g，北沙参15 g，土茯苓30 g，煅牡蛎先煎24 g。10 剂。水煎服，日1 剂，早晚分服。服药十天后反馈：精神好转，肛门重坠、疼痛减轻。

按语：考虑患者既往为湿邪所困，当予清利湿热之剂治疗。前医用补中气之法调理，闭门留寇，湿气不走，留着下焦，大便不畅，坠胀不适。治疗继续利湿热，加小柴胡疏导三焦气机。患者既往肾气不足，湿邪困顿时，当先利湿再扶正。如果断用补中益气治法，只会让原本虚损之肾气更加虚损。当一个人肾阳、肾精、肾气虚时，服补中益气更易拔根。补中益气提举肾根，好比把树连根拔起，整个下焦全是寒湿邪热。所以临床上在用补中益气汤时再加上补肾固肾的药，如山茱萸、狗脊、续断等等，这样扎稳肾根，再去补升中气，问题方可迎刃而解。

4 结语

功能性肛门直肠痛治疗周期较长，难度较大，患者往往很难坚持，导致病情反复，难以治愈。而中医中药治疗灵活方便，价格相对低廉，所以在临床上广为应用。谭妍妍教授认为中医治病重在辨证论治，把握病机。本案病情复杂，能否全面准确把握病机，是本案治疗成功与否的关键点。将全面捕捉病机和治疗紧密结合，四诊合参，辨病辨证，选方精确，可效如桴鼓，发挥中医特色，彰显中医之神奇。