自我表露在中老年住院冠心病病人社会支持和自我管理间的中介作用

丁晶晶,于 洋

冠心病(CHD)是一种慢性病,被世界卫生组织(World Health Organization,WHO)列为一种心身疾病,其发病率、死亡率均高[1]。因其长期性、易反复的特点导致防治防控任务艰巨[2]。对于住院CHD病人实施有效的自我管理能够减少CHD病人的再入院率[3]。自我管理是CHD二级预防的基础[4],病人和保健提供者进行互动,并借助一定的健康管理手段使病人能够积极主动参与自我保健管理,达到维护病人自身健康和提高日常生活能力的目的[5],从而降低疾病影响力。社会支持是决定心理和健康行为的重要因素[6],指一个人主观理解和感受到来自亲人、朋友、组织等获得的感受程度,即个体感受到来自外界的心理支持程度[7]。研究发现,适当的自我表露有助于个体增加与亲友的亲密关系,获得外界多方支持(物质、心理等)[8]。自我表露是个体主动向他人表露与自己有关的信息、想法与感受等,同时向他人表露想法和感受的能力被认为是一种基本的社交技能,是增进双方亲密关系的一种心理认知疗法[9]。班杜拉的社会认知观的自我调节理论在指导病人自我管理方面发挥着重要作用[10]。该理论是强调人的内部因素、行为及环境之间相互关联和影响的三元交互决定论,即环境会不断地塑造着个体的认知和行为[11]。对于慢性病病人,社会支持是影响其健康结局的一种重要环境因素,良好的社会支持系统为病人的疾病康复提供了便利条件,个人通过自我表露重新认识自我、提高自我调节能力、改善身心健康[9]。

当前已有研究表明,社会支持的提高为个体的自我管理提供了环境基础[12],自我表露的增加被认为是该理论模型中的内部心理因素,而自我管理被视为该理论模型当中的行为。但三者间的关系少有报道。为此本研究在班杜拉社会认知观的自我调节理论指导下,基于社会支持和自我表露分析中老年住院CHD病人自我管理的产生机制,为促进中老年住院CHD病人自我管理的研究提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面调查研究,采用便利抽样法,选取2023年3月—5月辽宁省锦州市某三级甲等医院218例中老年住院CHD病人为研究对象。根据Kendall粗略估算法计算样本量,样本量至少为自变量的5～10倍,本研究中所用量表最多条目为15条,所需样本至少为75～150例,考虑到10%～20%的失访率,共发放问卷225份,剔除填写不完善及规律作答的问卷7份,最终回收218份有效问卷。纳入标准:1)年龄≥45岁[13];2)经临床医生诊断确诊为CHD;3)自愿参与本研究;4)无严重神经、精神疾病、视听功能障碍及严重躯体疾病者;排除标准:反复入院的CHD病人。本研究经过我院伦理委员会批准,伦理审批号:JZMULL2022101。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自制,包括年龄、性别、文化程度等社会人口学特征及CHD病程等疾病相关内容。

1.2.2 慢性病自我管理行为量表(CDSMS)

美国斯坦福大学患者教育研究中心创建,由傅东波等[14]汉化,已广泛应用于慢性病病人。该量表包括运动锻炼、认知症状管理、与医生沟通3个维度,共15个条目,前6个条目采用Likert 5级(0～4分)评分法,其余条目采用Likert 6级评分法,总分0～69分,分值越高表明自我管理水平越好。本研究中其Cronbach′s α系数为0.878。

1.2.3 中文版痛苦自我表露指数量表(DDI)

该量表由李新民[15]于2009年汉化严格修订之后形成12个条目的中文版量表,该量表只有1个维度。包括正向计分题(1、3、6、7、11和12),反向计分题(2、4、5、8、9和10)。各条目采用Likert 5级评分法,总分12～60分。本次调查中量表的Cronbach′s α系数为0.886。

1.2.4 领悟社会支持量表(PSSS)

由黄丽等[16]修订的12个条目中文版量表,可测量研究对象来自家人、朋友、其他等多方面的支持。分数越高表明病人领悟社会支持能力越好,各条目采用Likert 7级评分法,总分12～84分。本次问卷调查测得量表的Cronbach′s α系数为0.931。

1.3 资料收集方法

在心内科负责人的带领下,研究者本人在心内科病房对6例符合纳入与排除标准的中老年住院CHD病人进行预调查,经研究对象同意后,当场发放问卷,实时填写,对问卷内容完善后,进行正式调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响中老年住院CHD病人自我管理的单因素分析

本研究共纳入218例病人,年龄为(65.56±8.84)岁,其中男126例(57.8%),女92例(42.2%)。CDSMS总分为(18.87±9.54)分,认知症状管理维度得分为(9.63±5.94)分,运动锻炼维度得分为(3.01±1.82)分,与医生沟通维度得分为(6.23±3.11)分。单因素分析结果显示,不同性别、文化程度、病程的中老年住院CHD病人CDSMS得分比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响中老年住院CHD病人自我管理的单因素分析 单位:分

2.2 中老年住院CHD病人PSSS、DDI得分及各量表总分相关性分析

本组研究对象的PSSS、DDI得分分别为(52.99±13.11)分、(35.08±7.04)分,社会支持与自我表露呈正相关(r=0.428,P<0.01),社会支持与自我管理呈正相关(r=0.574,P<0.01),自我表露与自我管理呈正相关(r=0.403,P<0.01)。

2.3 自我表露在中老年住院CHD病人的社会支持和自我管理间的中介效应检验

构建“社会支持-自我表露-自我管理”中介模型,遴选控制变量(表1中对因变量自我管理有意义的变量),采用PROCESS插件中的分步回归和Bootstrap法验证变量间中介作用,并设定抽样次数为5 000。结果表明,在控制变量(性别、文化程度、病程)后,自变量社会支持、中介变量自我表露及因变量自我管理关系均显著(P<0.05)。纳入自我表露这一中介变量后,社会支持对自我管理的回归系数明显下降,由0.345下降到了0.291(P<0.05),如表2所示。

表2 自我表露在中老年住院CHD病人的社会支持和自我管理间的中介作用

自我表露在社会支持与自我管理间的中介效应(a×b)为0.054,95%CI[0.015,0.102],中介效应存在。直接效应占总效应的(c′)84.35%,中介效应占总效应的15.65%。社会支持对自我管理的总效应为0.345;社会支持对自我管理的直接效应量为0.291;社会支持对自我表露的效应量为0.227;自我表露对自我管理的效应量为0.237;检验水准α=0.05。见表3、图1。

图1 自我表露在中老年住院CHD病人社会支持和自我管理间的中介作用

表3 自我表露在中老年住院CHD病人的社会支持和自我管理间的中介效应检验

3 讨论

3.1 中老年住院CHD病人的自我管理、社会支持与自我表露现状

本研究结果表明,CDSMS 3个维度中认知症状管理维度得分最高[(9.63±5.94)分],运动锻炼维度得分最低[(3.01±1.82)分],与以往采用相同研究工具测量同类人群结论一致[18],这可能归结于近年来国家对慢性病病人及基层医疗保健的关注度增加,个体可在基层卫生服务中心获得更为广泛与深入的知识[19-20],运动锻炼得分偏低可能归结于心脏病这一诊断使得病人存在运动恐惧而影响其运动能力[21]。同时本研究中CDSMS总得分低于王丽娜等[2]对大连市某住院CHD病人的调查结果,原因可能为大连市位于辽南地区属于一线城市,锦州市位于我国辽西地区属四线城市,辽西地区经济发展落后于辽南,而经济发展水平是病人自我管理的重要影响因素[5]。本研究辽西地区218例中老年住院CHD病人的PSSS总分相较于洋等[22]在2018年的调查结果[(48.56±10.32)分]有所提高,可能与本研究调查对象年龄偏大有关,年龄是影响慢性病病人获取社会支持和帮助的重要因素[23],随着年龄的增长,获取社会支持的机会增加,提高健康素养的能力和意愿随之增强[24]。本研究结果表明,研究对象的DDI得分为(35.08±7.04)分,处于中等水平,与徐慧文等[25]调查结果[(35.96±9.09)分]相似。

3.2 自我表露在中老年住院CHD病人社会支持和自我管理间的中介作用

相关分析显示,社会支持与自我管理呈正相关,与王丽娜等[2]研究结论一致。自我表露与自我管理呈正相关,与吴春艳等[26]研究结论一致。社会支持与自我表露呈正相关,与徐慧文等[25]研究结论一致。本研究中,社会支持的提高为个体自我管理提供了环境基础,自我表露的增加被认为是自我管理的内部心理认知因素,环境与个人内部心理认知因素共同作用使自身实施健康管理,自我管理总变异的45.78%能够被解释。社会支持对中老年住院CHD病人自我管理的作用中15.65%是借助自我表露这一中介变量发挥作用。这表明当个体具备更高的社会支持时,会表现得更加积极,个体会对家人、朋友、医务人员等吐露更多的心声,获取疾病知识和健康保健技能机会增多,在自身管理上付出更多的行动。

3.3 研究意义

在CHD疾病发生发展及预后过程中,其主要心理因素(焦虑、抑郁)伴随CHD病人的始终,影响个体炎症因子水平和自主神经功能,是导致病情加重的原因之一[27],护理评估贯穿护理程序的始终,而病人主诉是护士对病人进行有效心理评估的关键,护士常以病人的主诉及感受为依据[1],自我表露作为个体人际互动的标志,有助于缓解消极情绪、调节心理状态、提高个体心理认知[28]。提示医务人员在实施慢性病自我管理干预和健康管理时,在聚焦社会支持提升的同时也要注意到病人自我表露的重要性。建议未来医护人员、家庭及社区工作者为中老年CHD病人开辟自我表露的渠道,例如组建心友圈等运用自我表露理论或表露过程模型设计相应干预措施,促进其表露内心的真实感受,减轻中老年住院CHD病人的心理压力,缓解其负性情绪,或通过同伴支持等形式引导其主动直面内部心理感受,随着表露程度的不断深入,病人对于获得来自外界更多知识、情感等方面支持的机会增多,更有利于重建其心理认知水平,更好地了解自己,更容易获得外界有针对性的帮助,有利于提升病人积极心理水平,增强其疾病管理的效能,从而在进行疾病自我管理等方面表现得更积极。

本研究仅选取锦州市1所医院的中老年住院CHD病人为研究对象,调查区域较为局限。未来需开展纵向研究,采用量性和质性研究相结合的形式了解不同时期的中老年住院CHD病人自我管理与其他变量间的关系,为干预措施的有效落实提供依据。