1例关节镜下后交叉韧带重建术后病人突发急性心肌梗死死亡的思考

张英普

关节镜是一种运用于关节腔内部检查的一种器械,借助它可以直接观察滑膜软骨、半月板、韧带等组织,不仅为关节疾病诊断提供直观的诊断信息,同时可以在微创条件下进行关节内骨折、病变组织的修复、切除等,目前已成为关节外科和运动医学领域普遍使用的诊断与治疗方法。与开放性手术相比具有手术时间短、切口小、痛苦少、恢复快的优点,中远期效果较好,取得病人的认可,后交叉韧带损伤采用关节镜手术方式也获得较好的临床效果[1-2]。

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。在我国,急性心肌梗死的致死率在心脑血管疾病中居第1位[3],近年来心肌梗死的致死率仍然保持高位,急性心肌梗死发作后抢救非常重要[4]。现将我科2023年1月27日收治的1例关节镜下后交叉韧带止点撕脱术后病人突发急性心肌梗死死亡的病例,报道如下。

1 病例介绍

病人,男,75岁,因“摔伤左膝关节疼痛伴活动受限半月”入院,病人于半月前骑车摔伤出现左膝关节疼痛。在外院行CT检查提示左胫骨平台粉碎性骨折,股骨内侧髁骨折可能。后予石膏固定。具体治疗不详,治疗后疼痛稍有缓解,患肢膝关节不协调依旧,病人为求进一步诊疗,在我院门诊行膝关节磁共振成像(MRI),提示膝关节后交叉韧带损伤,双下肢无萎缩,左侧膝关节未见明显肿胀,局部皮肤温度不高。门诊以“左膝关节后交叉韧带损伤”收入我科。既往有高血压史,自述高血压控制尚可。6年前查出冠心病,并于当地医院放置冠状动脉支架,具体治疗不详。无糖尿病、无肝炎结核病史、无手术史、无输血史、否认药物过敏史、无特殊家族史可循。入院时血压为132/76 mm/Hg,心率80/min,血氧饱和度为98%,手指血糖为5.3 mmol/L。2023年1月28日实验室检测显示:血常规(五分类)血红蛋白105 g/L。D-D二聚体定量2.20 μg/mL FEU。超敏C反应蛋白2.1 mg/L。十二通道常规心电图诊断:1)窦性心律;2)心电图正常范围。术前动脉+静脉彩超显示:左侧小腿肌间静脉血栓形成。数字拍片-胸部正位(成人)检查诊断:主动脉结钙化。

2 术前护理

术前行骨科常规护理。

2.1 疼痛的护理

本例病人术前出现疼痛,多为骨折处水肿引起的疼痛,予以患肢制动,下床时给予下肢支具带固定,卧床时垫软枕,促进血液回流。当病人疼痛加剧时,使用疼痛视觉模拟量表[5]进行评估,评分为4分,为中度疼痛,予以双氯芬酸钠栓剂(静青)25 mg纳肛;1 h后进行反馈,疼痛评分为2分,为轻度疼痛,疼痛较前缓解。

2.2 深静脉血栓的护理

病人入院后护理人员根据Caprini量表[6]进行评分得分为7分,为下肢深静脉血栓的高危人群。术前下肢静脉彩超显示患肢小腿肌腱静脉血栓形成,研究表明下肢肌腱静脉血栓治疗以随访观察为主,大多不需要特殊治疗[7]。责任护士每班观察病人患侧肢体末梢颜色温度,是否有皮肤青紫、皮肤温度降低,观察患肢末梢感觉运动,是否有肢体酸胀、肿痛肢体运动障碍、红肿麻木感表现。每天同时间测量健肢及患肢周径并记录,以便实时形成对比。警惕血栓进一步发展,告知病人家属禁止病人按摩、热敷、剧烈运动,以防栓子脱落。抬高患肢,促进血液回流。

2.3 生命体征检测

入院测得血压为127/79 mmHg,遵医嘱定时间、定体位(平卧位)、定血压计,每天08:00、15:00、20:00静息半小时后为病人检测血压、心率、血氧饱和度。术前平均血压:收缩压波动在126～145 mmHg,舒张压波动在62～89 mmHg。术晨病人由于手术原因,情绪紧张测得血压为176/101 mmHg,卧床观察2 h后病人血压158/100 mmHg,遵医嘱予硝苯地平缓释片10 mg口服,1 h后复测血压降至138/85 mmHg。

2.4 心理护理

病人对生活质量要求较高,首次石膏固定不能治疗病人疼痛,步态跛行,为求进一步治疗选择手术。医护人员术前加强与病人沟通,利用谈话机会进行健康宣教,通过动画演示手术等方式让其了解治疗方案,提升对疾病和治疗的认识,消除紧张情绪。

2.5 禁食水要求

按照骨科快速康复的理念病人从2021年1月31日凌晨开始禁食,于2021年1月31日08:00饮葡萄糖水300 mL。禁食水时间约为5 h。

3 手术及抢救过程

病人手术指征明显,无明显手术禁忌证,完善相关检查及术前准备后,于2023年1月31日13:00入手术室,13:46在复合麻醉下行左膝关节镜下后交叉韧带止点撕脱骨折复位内固定术,于17:50手术顺利,病人转至麻醉苏醒室监护。18:30在苏醒室突发血压骤降,心电图提示心肌梗死,子以心肺复苏、药物治疗,并于19:45转入重症监护病房继续抢救治疗。病人转入重症监护病房时呈深昏迷状态,气管插管呼吸机辅助通气,血压测不出,心率持续下降至30～40/min,大动脉搏动未触及,立即予以心肺复苏、持续胸外按压、肾上腺素每3 min静脉推注1次、予以碳酸氢钠纠正酸中毒。19:50短暂恢复自主心率,再积极给予抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗后血压仍测不出,予去甲肾上腺素、多巴胺、垂体后叶激素升压。19:59再次出现心率下降,立即予以心肺复苏、持续胸外按压、间断静脉推注肾上腺素,病人持续未恢复自主心率,心电监护提示心电静止,大动脉搏动未触及,心音未及,于2023年1月31日20:48时行床边心电图示:波形呈一条直线。病人因抢救无效宣布临床死亡。

4 讨论思考

相比开放性手术关节镜手术创伤小、恢复快、时间短、出血量少、安全性高。但对此病人其手术风险评估不足,术前准备、术前检查不够完善,凡是手术必将面临一定的风险。病人面临手术感觉恐惧、精神紧张,表现为术晨血压明显升高,术中加上麻醉药物的应用,会导致儿茶酚胺释放增加,进而收缩外周血管,造成心脏前、后负荷加大,心肌耗氧量增加,心动过速,可能会致心肌缺血和心肌梗死。手术过程中失血也会使有效血容量骤减,冠状动脉灌注量锐减,易诱发心肌梗死[8]。回顾该病人诊疗过程,提高我科医护人员对此疾病的认识,将可能出现的相关问题总结如下。

4.1 高龄冠心病史

高龄是急性心肌梗死的高危因素之一。老年人血管硬化,易出现动脉粥样硬化,而心肌梗死的产生和动脉粥样硬化引起的血管堵塞有关系[9]。此病人既往有冠心病史,6年前放置冠状动脉支架。心肌梗死是冠心病比较严重的类型,急性心肌梗死大多是在冠状动脉慢性疾病的基础之上发生的冠状动脉血供急剧减少或突然中断,而使心肌持久地急性缺血性坏死[10]。病人入我科后,由于我科缺乏心血管疾病的评估机制,医护人员在病人入院后未评估病人冠心病的等级。由于认识不足,入院后对于这些高危因素未高度重视。若能第一时间联合心血管内科,听取意见、早期干预、增加防范意识,或许能阻止意外发生。

4.2 检查项目缺失

超声动态心电图等影像学检查可鉴别高危急性胸痛,有助于评估心脏功能和心脏结构鉴别急性心肌梗死的危险分层[11]。此病人入院时常规行12道心电图检查,常规心电图不能掌握更多的心血管疾病的信息从而不能进行充分地评估。应根据病人不同的临床症状、体征表现及时调整检查方法及手段,不能局限于常规的心电图检查[12],此病人术前未行进一步的心血管检查,不能明确是否有进展性的心血管疾病。

4.3 实验室检查

高敏心肌肌钙蛋白作为急性心肌梗死常规心肌损伤标志物检测指标,能提高诊断的准确性,在急性心肌梗死诊断中高度灵敏[13],临床优先选择肌钙蛋白作为急性心肌梗死常规心肌损伤标志物检测指标,动态监测心肌损伤物的演变[14],该病人术前并未检测心肌损伤标志物。有研究证实,急性心肌梗死早期全身和局部坏死心肌均有炎性细胞因子增加,预后不良与D-二聚体、C反应蛋白及白细胞计数升高密切相关,升高程度与病人的病死率呈正相关,可能与升高的白细胞浸润堵塞微小血管并释放某些产物使血管内皮功能失调导致无复流现象有关[15]。此病人术前C反应蛋白升高提示炎症风险存在。

4.4 高血压

高血压病是一个长期逐渐进展的慢性疾病,是心血管疾病的重要危险因素,同时又是动脉硬化的重要危险因素之一,也是急性心肌梗死发病的主要危险因素之一[16-17]。高血压病人患病率,是正常血压者的2.8倍,一般认为有高血压病史的病人发生急性心肌梗死后病死率高、预后差,合并高血压急性心肌梗死病人均与近期死亡相关[18]。该病人入院期间检测血压控制较好,但此病人长年高血压也会造成一定程度的血管损伤,急性心肌梗死风险评估时也要对其慎重考虑。

4.5 病情观察

急性心肌梗死发作时病人或伴有剧烈的胸痛,或表现为精神紧张烦躁不安,此病人处于麻醉状态不能表达,心肌梗死的临床表现易被掩盖。在手术过程中密切观察病人的生命体征和一般情况至关重要,包括意识、脉搏、心率、呼吸频率、血压、体温、血氧饱和度、每小时尿量、动态记录心电图、血气分析等。有助于全面评价病情、了解心脏功能及重要器官的灌注情况。该病人17:50手术结束送入苏醒室,18:30发现病人血压骤降。从血压正常到发现血压骤降,中间测血压时间间隔是否能够缩短、是否存在延迟发现、麻醉苏醒室病人较多、仪器声音嘈杂、医护人员工作繁重,对病人生命体征的观察、记录可能存在延迟。充分利用监护设备的报警系统,根据病人病情设置报警参数,当低于设定参数时,机器启动报警,以此提醒医护人员。但医护人员不能只依赖监护的报警系统,做到及时巡视、及时发现、及时记录是关键,为病人争取更多的抢救时间,确保抢救护理有序实施、有效实施,提高病人的生存概率[19]。另外医护人员应具备初步识别、快速识别心电图技能及早期诊断能力,发现急性心肌梗死时迅速做出判断,并与心内科取得联系,抢救病人生命。

5 小结

病人关节镜手术方式相对安全,此种情况下导致其诱发急性心肌梗死而死亡,值得医护人员深思,为我们敲响警钟。综上所述,面对此类病人我们要做好充足的术前评估,高龄、冠心病史、高血压的病人一定要做好心血管风险评估,与麻醉医生充分沟通确定成熟、安全、温和的麻醉方案,缩短手术时长,高度重视急性心肌梗死的发生。术前积极处理疼痛,疼痛会引起血压升高和心肌收缩功能增强,从而增加心肌耗氧量,诱发心律失常。积极给予氧气吸入,纠正缺氧。重视病人主诉,病人出现心前区疼痛,应给予高度重视,配合医生完成各项检查,动态观察心肌标记物。完善心电图、心肌损伤标志物影像学表现和休克指标的检测,有利于急性心肌梗死的早期诊断。提高医护人员的风险意识,早期开启多科协作模式,早识别、早干预,优化医护一体化模式,可能有效挽救急性心肌梗死病人的生命[20]。