1例机械循环装置辅助CHIP病人行冠状动脉内旋磨术的围术期护理

田 野,朱 平,王 莹,陶 通,王 羽,潘利飞,董志超,张 波,汪正艳

冠状动脉钙化普遍存在于冠心病病人中,随着年龄的增长而增加,在60～69岁人群中的发生率约为80%,对于扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变,将增加介入手术治疗的风险与难度[1]。冠状动脉内旋磨术(rotational atherectomy,RA)作为目前治疗严重钙化病变的主要策略,是斑块销蚀和斑块修饰的重要手段,病人术后具有良好的即刻和远期预后[2-3]。相较于常规病人,复杂高危具有介入治疗指征病人(complex higher-risk and indicated patients,CHIP)介入治疗的特点为手术策略复杂、时间长、对比剂用量多,同时运用RA行完全血运重建,术中将面临血流动力学不稳定、急性血管闭塞以及病人无法耐受等情况,手术的风险极高,对术中护理提出挑战[4]。研究证实,机械循环装置辅助CHIP行冠状动脉介入治疗,能明显提高病人心排血量和重要脏器血流灌注,具有更高的生存率和良好的神经学结局[5-6]。冠状动脉介入治疗的机械循环装置包括静脉-动脉体外膜肺氧合(vein-artery extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)、主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)、轴流泵(impella)和左心房股动脉旁路泵(tandemheart)[7]。目前尚无机械循环装置辅助CHIP病人RA的报道,本文总结了1例VA-ECMO联合IABP辅助左主干严重钙化病变病人行RA的护理经验,现报道如下。

1 病例介绍

病人,男,87岁,因活动后胸闷、气短加重1周入院。病人7个月前发生急性下壁心肌梗死,冠状动脉造影显示左优势型,罪犯血管右冠状动脉2段闭塞,左主干及前降支重度狭窄伴钙化,在IABP辅助下开通罪犯血管,左主干及前降支在血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)提示下为弥漫性360°环形钙化,运用预扩、后扩、切割球囊多次扩张均未充分缓解,复查造影情况好转后术毕。病人出院后胸闷、气短持续存在,1周前症状加重。入院心电图显示V1～V3导联ST段略上抬,交界性逸搏心律;心脏彩超提示左室壁节段性运动异常,左心室功能下降,主动脉瓣、二尖瓣钙化伴轻中度关闭不全、少量心包积液;实验室检查超敏肌钙蛋白I 0.185 μg/L、B型脑钠肽前体5 335 ng/L、肌酐232 μmol/L。经多学科专家会诊,考虑病人87岁高龄合并急性肾功能不全,入院后多次因心肌缺血诱发急性左心衰竭,既往左主干及前降支钙化狭窄存在,病情危重随时有猝死的风险,冠状动脉旁路移植术围术期风险极高,因此采取机械循环装置辅助方式行冠状动脉介入治疗。完善术前准备,局部麻醉下行“VA-ECMO置入术+IABP置入术+临时起搏器安置术+RA+IVUS检查术+冠状动脉支架植入术”。术终体外膜肺氧合(ECMO)脱机,撤除临时起搏,携IABP转入心脏重症医学科,次日病人IABP脱机并转入冠心病病房,术后第4天出院。

2 护理

2.1 导管室仪器设备布局

手术应用仪器设备较多,布局时预留出手术床移动的空间和数字减影血管造影仪C型臂转动的角度,术中需对各管路用止血钳固定牢靠,合理控制仪器与手术床的距离,防止脱管与撞击的发生。心电监护仪、除颤仪、输液泵、吸氧湿化瓶集成于移动吊塔在手术床头左后方,麻醉机、心血管四维彩超机在手术床头右后方(备用),ECMO主机、IABP主机、旋磨仪依次排在手术床左侧中尾段的显示屏后方,临时起搏器、对比剂和液体挂在手术床输液架。

2.2 ECMO、IABP护理配合

心外科医生对病人右侧股动脉、静脉进行切开,护士同时检查ECMO各部件是否齐备、自检主机和水温箱维持正常工作状态,执行ECMO标准作业程序上机管路预冲[8]。血管切开分别置入17F动脉插管和21F静脉插管,护士将ECMO动脉、静脉管路无菌盒递给台上心外科医生进行连接,管路对接完成后,医生、护士分别核对管路连接,排液准确无误后先松开静脉阻断钳,调节泵流量转速到2 250 r/min,再松开动脉阻断钳,运转ECMO;观察血流方向和流量读数,打开气体流量仪,观察动静脉血颜色及动静脉血氧饱和度,观察静脉引流情况,注意病人血流动力学变化。ECMO流量控制50～75 mL/(kg·min),维持平均动脉压50～60 mmHg,水温箱温度36.5 ℃。心内科医生用8F左股动脉穿刺插管,根据病人身高选择50 cc IABP插管套包,插入球囊导管至降主动脉,连接盐水管路和氦气管路,调零后IABP辅助频率设置为1∶1,心电触发模式,反搏压为Max。

2.3 RA护理配合

护理配合的熟练程度直接影响RA的成功率及并发症的发生率,RA要求护士能规范熟练地使用旋磨设备及心脏起搏术,识别并应对术中可能发生的紧急情况及并发症[9]。护士术前仪器调试到位,将选定的旋磨导丝、旋磨头和推进器递予台上,以右肱动脉入路将旋磨导丝通过7F EBU 3.5指引导管送达前降支远端,在X线透视下以低速模式60 000～90 000 r/min缓慢将旋磨头送至左主干开口,切换至高速模式以120 000～170 000 r/min对血管病变部位使用慢进快退的手法推送旋磨头进行旋磨,同时保证旋磨液(0.9%氯化钠500 mL+5 000 U肝素+2.5 mg硝酸甘油)以每分钟60～80滴速度持续冲刷,注意首次旋磨头作用血管病变部位2～3 s后快速回撤至指引导管内,使冠状动脉血流恢复,以便冲刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢复灌注,减少心肌缺血。护士需实时报告旋磨转速、持续时间和旋磨次数,要求每次旋磨时间不超过15 s,间隔时间>30 s,旋磨过程中降速超过10 000 r/min及时通知医生;同时密切监测病人的意识状态、心电图、心率、动脉压力等变化,可以适时进行心理安慰,最大限度地保证病人的安全。

2.4 术中并发症的观察与护理

2.4.1 冠状动脉痉挛/慢血流/无复流

密切观察病人心电图ST段及心率、血压变化,询问病人有无胸痛、胸闷等不适主诉,若有上述症状,立即停止RA并保持旋磨液冲刷,根据病人血压、心率情况应用维拉帕米、尼可地尔等扩张血管剂,检查旋磨冲洗液是否处于高压冲刷状态,待血流恢复后方可继续操作,同时可考虑选用更小的旋磨头或更低的转速并延长旋磨的间隔时间。本例病人在术中发生过2次慢血流,病人诉胸闷、胸痛,心电监护示心率减慢,腔内动脉压力降低,通过冠状动脉内给予扩张血管剂,ECMO转速调整至3 000 r/min,起搏频率每分钟70次等措施,病人症状及体征恢复平稳。

2.4.2 循环灌注不足观察与护理

VA-ECMO循环灌注不足并发症包括置管侧远端肢体缺血、缺血性脑卒中、癫痫、缺血缺氧性脑病。研究显示,VA-ECMO置管同侧远端肢体缺血发生率为10%～70%[10-11],轻度肢体缺血无需干预,明显肢体缺血可导致骨筋膜室综合征和缺血坏死,严重者甚至可能面临截肢[12]。护士应定时观察病人下肢皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动情况及有无发绀、肿胀等情况,警惕南北综合征,必要时建立下肢循环辅助通路。VA-ECMO引起的神经系统并发症不能忽视,一篇系统评价纳入78项研究共计5万余例病例显示,27%的病人至少存在1种类型的神经系统并发症,其中缺血缺氧性脑病占23%,缺血性卒中和癫痫的发生率均为6%[13]。尽早识别、尽快处理是预防神经系统并发症的关键。术前运用ESSEN脑卒中风险评估量表[14]对病人进行评估,得分为5分,属中危;术中应密切关注病人意识状态,若病人出现意识障碍、头痛、呕吐、口角歪斜等神经系统症状,及时请神经内科医生会诊。

2.5 目标导向抗凝管理

ECMO在循环辅助支持中作用效果明显,但管路内血栓形成、病人体内血栓和(或)出血事件等相关并发症也成为临床工作人员必须面对的棘手问题[15]。研究显示,ECMO机体并发症中,插管或手术部位出血发生率为45.8%[16],24 h内出血是治疗后院内死亡的危险因素,减少出血最主要的方法是预防。VA-ECMO运行期间需维持活化凝血时间(activated clotting time,ACT)180～220 s,IABP运行需维持ACT 200～300 s,RA过程需维持ACT 300～350 s,抗凝目标不同,对术中的抗凝管理提出了挑战,无论出血还是血栓对于病人来说都是致命的,因此把控血栓形成与出血的动态平衡成为管理的重中之重[17]。本例病人介入治疗期间使用肝素进行全身抗凝,每30 min监测1次ACT,RA过程追加肝素使ACT>300 s。护士手术期间需密切观察各导管穿刺部位有无出血及皮下血肿,查看有无口腔、鼻腔黏膜出血,皮肤瘀斑,血尿等,定时评估病人意识状态,警惕颅内出血的发生。护士定时检查ECMO管路有无血栓形成,每20 min对IABP管路预冲1次,保证管路通畅。病人起始肝素用量为7 000 U,起始ACT为315 s,术中ACT维持在278～315 s。

2.6 精准水化与循环容量管理

病人诊断有急性肾功能不全,术中过量使用对比剂会加重其肾脏损害。术中需严格监控液体容量,若静脉端液体输注过多,会加重右心室前负荷,引起心功能衰竭。手术时间长、介入鞘口的体液流失过多使身体有效循环血容量降低,合并冠状动脉灌注不足会诱发急性左心衰竭甚至休克症状。因此,术中严格的容量管理既能满足对比剂的水化需要,减少肾脏损害,又能维持血液循环的相对血容量,减轻右心室前负荷。医生护士共同制订补液方案:目标值设定收缩压维持在90～130 mmHg,舒张压维持在60～90 mmHg,中心静脉压(central venous pressure,CVP)维持在7～12 cmH2O,维持尿量≥100 mL/h。术中0.9%氯化钠溶液以250～300 mL/h速度进行扩容,若CVP>12 cmH2O,则降低补液速度;若血压低于目标值,则用去甲肾上腺素升压治疗;若尿量<100 mL/h,则予利尿剂。护士密切观察病人有无肺水肿征象、尿液的颜色和量,每隔30 min听诊肺部呼吸音1次,若有异常随时通知医生。通过上述方案,病人术中静脉(包含冲洗液)入量1 100 mL,尿量700 mL。应用0.9%氯化钠49 mL+去甲肾上腺素2 mg,以10～20 mL/h持续泵入,术中收缩压为90～132 mmHg,舒张压为60～88 mmHg,CVP为7～11 cmH2O。术中对比剂用量为300 mL,术前术后血肌酐值无明显波动。

2.7 清醒镇痛护理

清醒状态下机械循环装置辅助治疗既能减少与镇静、插管和机械通气相关的并发症,又能降低左心室后负荷、减轻心肌耗氧量,促进心肺功能的恢复[18-19]。手术采取清醒镇痛局部麻醉的方式,术中疼痛的原因包括各穿刺点及右腹股沟切口的疼痛、心肌缺血引起的疼痛,应用0.9%氯化钠50 mL+布托啡诺2 mg,以5～10 mL/h持续泵入镇痛。护士使用修订版Wong-Baker面部表情疼痛评估法[20]对病人每隔30 min进行1次双向或单向评估。疼痛评估得分为0～2分,无需任何干预;疼痛评估得分为4～6分,调高布托啡诺泵速;疼痛评估得分为8～10分,请麻醉医生协助处理。本例病人在手术进行3 h左右诉右腹股沟切口疼痛,疼痛评估得分为4分,考虑利多卡因药效减弱,遵医嘱调高布托啡诺泵速后疼痛逐渐缓解。

3 小结

CHIP病人具有复杂的冠状动脉疾病和高风险的心血管状况,相较于传统的冠状动脉介入治疗可能面临一些困难和风险。机械循环装置辅助可以稳定血流动力学和氧气供应,减少术中心肌缺血和心肌损伤的风险,机械循环装置辅助CHIP病人冠状动脉介入治疗是一种有潜力的治疗策略。机械循环装置辅助冠状动脉介入治疗也存在一些挑战和限制,需要专业的医疗护理团队来进行操作和管理。术中要点包括导管室仪器设备合理布局,护士各司其职对机械循环辅助装置及手术进行配合,定时评估病人镇痛情况和抗凝状态,根据结果及时做出调整,密切调控循环容量,减少心力衰竭诱发因素,密切观察病人症状和生命体征,尤其是神经系统症状,需及时准确识别并发症并应对处理,以确保手术的安全和有效性。