超声引导下腹横肌平面阻滞在小儿腹腔镜腹股沟斜疝高位结扎术中的应用

邵学诚

义乌市妇幼保健院麻醉科，义乌 322000

腹股沟斜疝是小儿外科的一项常见病，主要治疗方法是行腹股沟斜疝高位结扎术。近几年，为了减少术中创伤和出血、减轻疼痛、加快术后恢复，小儿外科中越来越多运用腹腔镜手术。但腹腔镜手术切皮、气腹、CO2 吸收等均可引起术中循环波动，术后也会出现疼痛、烦躁等不良反应。腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞，又称腹横筋膜阻滞是一种区域麻醉阻滞手段，在腹内斜肌、腹横肌筋膜平面注入局麻药物，对前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜有镇痛效果[1-2]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年12 月至2022 年9 月期间在义乌市妇幼保健院行腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术的患儿。纳入标准：①患儿性别不限，年龄范围为3～7 岁，体重范围为10～35 kg[3]；②美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：①局部麻醉药物过敏；②凝血因子或者血小板功能异常；③存在较严重系统性疾病，如心血管系统、消化系统、泌尿系统、精神等疾病；④其他麻醉相关禁忌证。将270 例患儿随机分为观察组和对照组两组，每组患儿各135 例。本研究已经获得本院伦理委员会批准同意，并经过患儿监护人同意，每例患者都签署了知情同意书。

1.2 方法 两组患儿进入手术室后均进行常规监护，开放上肢静脉通路，给予面罩吸氧。麻醉诱导：咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H19990027）0.1 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186）0.6 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）

2.5 μg/kg，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114）2.5 mg/kg，诱导完成后插入气管导管，微泵丙泊酚6～9 mg/（kg•h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030179）10～20 μg/（kg•h）术中维持给药。

观察组在全麻完成后行超声引导下TAP 阻滞，由技术娴熟的主治医师或副主任医师完成。TAP 阻滞方法[4]：将超声探头垂直置于患儿腹侧壁肋缘与髂嵴之间，由浅入深依次可以观察到的组织为皮下组织、腹外斜肌，腹内斜肌、腹横肌、腹膜以及腹腔内组织（图1）。在超声引导下平面内进针，当针尖到达腹横肌平面后（图2），回抽无回血、气体或液体后可以注入局部麻醉药。每一侧药物注射剂量为0.5%利多卡因＋0.2%罗哌卡因0.4 ml/kg。超声图像显示药物呈现椭圆形扩散，形成边界较清楚的液性暗区，腹内斜肌和腹横肌被推开分离（图3）。

图1 侧腹壁超声图像

图2 穿刺针到达腹横肌平面

图3 注入药物形成液性暗区

对照组采用相同方法注入生理盐水。

1.3 观察指标 ①术中镇痛观察：切皮前5 min（T0）、切皮时（T1）、建立气腹时（T2）、缝皮时（T3）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）变化。当MAP或HR 升高较切皮前超过20%时，静脉追加芬太尼1 ug/kg。②术后躁动评估：两组患儿苏醒时躁动程度采用躁动量化评分（paediatric emergence delirium，PAED）[5]评价，PAED ＞12 分认为发生躁动，给予芬太尼1 μg/kg 或者丙泊酚1 mg/kg。③术后疼痛观察：分别于入PACU时（T4）、出PACU时（T5）、术后2 h（T6）、术后8 h（T7）、术后24 h（T8）时应用FLACC 疼痛评估量表（face，legs，activity，cry，consolability）评分[6]，评分＞4 分给予纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130128）0.2 mg/kg。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0 统计软件进行处理。计数资料以n（%）表示，比较用χ2检验，正态分布的计量资料以表示，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 共纳入行腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术的患儿270 例，观察组：女32 例，男103 例，体重12～33 kg，平均体重24.1 kg，年龄3～7 岁，平均年龄5.5 岁，ASA 分级Ⅰ级131 例，Ⅱ级4 例。对照组：女30 例，男105 例，体重11～34 kg，平均体重24.2 kg，年龄3～7 岁，平均年龄5.4 岁，ASA 分级Ⅰ级129 例，Ⅱ级6 例。两组患儿的体重、年龄、ASA 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术中镇痛观察 两组患儿T0时的MAP 和HR 对比均无差异（P＞0.05），T1、T2、T3时观察组的HR 和MAP 均低于对照组（均P＜0.05）。见表1。手术中观察组有11 例患儿追加了芬太尼，对照组则有53 例患儿追加了芬太尼。

表1 两组术中各时段心率和平均动脉压比较

2.3 两组术后苏醒期躁动情况发生率 术后躁动观察组出现5 例（3.70%），给予芬太尼注射；对照组出现33 例（24.44%），30 例给予芬太尼注射，3 例给予丙泊酚注射；观察组术后苏醒期躁动情况发生率低于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组术后疼痛的观察 观察组T4、T5、T6、T7、T8的FLACC 评分均低于对照组（均P＜0.05），见表2。术后24 h 内，观察组6 例给予纳布啡镇痛，对照组59 例给予纳布啡镇痛。

表2 两组术后各时段FLACC疼痛评分比较（分）

3 讨论

舒适化医疗是当前小儿麻醉学的发展方向[7]，尽管腹腔镜下疝囊高位结扎术创伤小，术后恢复快，但仍然存在围手术期疼痛管理的问题[8]。目前常用的镇痛方法包括口服药物镇痛、椎管内镇痛、区域神经阻滞镇痛、静脉患者自控镇痛、局部麻醉镇痛等。研究结果显示[9-11]，口服药物镇痛对手术创伤的镇痛效果欠佳；椎管内镇痛会出现双下肢运动神经阻滞、循环波动、尿潴留等不良反应；静脉患者自控镇痛的药物有呼吸循环抑制、镇静过度、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒等不良反应；局部麻醉镇痛则效果不理想。

腹腔镜下疝囊高位结扎术的疼痛主要来自腹部切口痛，腹膜牵拉痛，超声引导下TAP 阻滞主要阻滞皮肤、肌肉、壁层腹膜的感觉神经和前腹壁的运动神经以减轻躯体痛，因此多用于腹部手术的复合麻醉[12]。TAP 阻滞复合全身麻醉可以减少术中的麻醉用药，降低应激反应，维持血流动力学稳定，确保麻醉苏醒更平稳快速，也可以减轻术后的疼痛，减少术后用药，有利于患者术后康复，适合应用于老年、儿童及危重病人。儿童的目标神经和平面相对表浅，区域较小，超声显示清晰，有利于TAP 阻滞的开展。

本研究中，观察组在气管插管全身麻醉后以0.5%利多卡因＋0.2%罗哌卡因行TAP 阻滞，结果为切皮时、建立气腹时和缝皮时血流动力学观察组均比对照组更加稳定[13]（均P＜0.05），说明TAP 阻滞有良好的皮肤、肌肉及腹膜的镇痛作用，对患儿生理功能影响较小，可以减少术中全麻药物追加，也减少了呼吸循环抑制、恶心、呕吐等药物不良反应。瑞芬太尼停药后可能会引起患儿麻醉苏醒期的痛觉过敏，引起患儿躁动，全麻苏醒期撕扯切口、过早拔除气管导管引起的患儿气道痉挛等不良反应，本研究中观察组术后苏醒期躁动情况发生率低于对照组（P＜0.05），说明TAP 阻滞可以有效减轻停药引起的痛觉过敏，不良反应的发生较少。本研究中术后疼痛FLACC 量表评分，入PACU、出PACU、术后2 h、8 h、24 h 各时间段观察组评分均低于对照组（P＜0.05），说明TAP 阻滞有较强的术后镇痛效果，疼痛时间也可达到24 h，有利于患儿早期下床活动，减少术后并发症，缩短术后恢复时间[14]。

综上所述，在小儿腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术中应用超声引导下行TAP 阻滞可明显减少术中全麻的用药及苏醒期患儿躁动，减轻术后疼痛，促进术后恢复。