床旁纤维支气管镜肺泡灌洗注入抗生素在老年重症肺炎患者中的应用价值

周永江,江从兵,彭 波,郑艾波,曹灵红

(四川省自贡市第四人民医院急诊科,四川 自贡 643000)

随着人口的快速老龄化,老年肺炎患病率逐年升高。然而老年患者对治疗的敏感性不佳、疗效差,致使其病死率较高,成为老年患者感染性疾病死亡的首要原因[1],因此,探索一种有效治疗方案对提高疗效、降低患者病死率具有重要意义。目前,肺炎治疗以抗菌治疗为主,配合呼吸支持、营养支持、祛痰、对症处理等基础治疗[2]。虽抗生素治疗具有一定疗效,然而到达肺组织病变部位的抗生素浓度难以保证,因此临床效果欠佳[3]。纤维支气管镜肺泡灌洗为肺炎的治疗提供了新思路,不仅可有效清除堆积在呼吸道分泌物及病原菌,同时其可视化治疗有助于定位病变区域,将抗生素进行针对性的局部注入,可提高药物的有效浓度。基于此,本项研究回顾性分析了肺泡灌洗后注入抗生素对老年重症肺炎患者治疗效果显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021年8月至2022年12月我院急诊EICU收治的126例老年重症肺炎患者的临床资料,纳入标准:①所有患者均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中重症肺炎诊断标准[4];②年龄≥65岁;③依从性良好,可配合治疗及评估。排除标准:①患者合并肺部恶性肿瘤病史、肺结核、非感染性导致的肺间质病变、肺栓塞;②长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素者;③具有支气管镜肺泡灌洗术禁忌证;④临床资料不完整。其中男性73例,女性53例,年龄(69.01±5.09)岁。病程2～12天[(6.21±3.11)天];67例(53.2%)患者合并高血压,41例(32.5%)例患者合并糖尿病,17例(13.5%)患者合并冠心病。根据治疗方式将患者分为试验组注入抗生素组(n=57)与对照组(n=69)。两组患者的年龄、性别、病程、合并症、APACHE II评分、中性粒细胞百分比、是否使用糖皮质激素比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组患者均采用机械通气,保持小潮气量6～8 ml/kg通气。无病原微生物证据的情况下,早期进行经验性、合理性的抗感染治疗,配合肠内营养给予营养支持,并常规给予吸痰、化痰、维持循环稳定、保护肝肾功能、维持水电解质平衡。使用无菌吸痰管收集患者呼吸道分泌物,按照《全国临床检验操作规程》中关于病原菌菌株的分离和检测等相关操作,记录细菌培养结果并进行病原菌鉴定。在此基础上,两组患者均接受纤维支气管镜肺泡灌洗:治疗前告知患者及其家属治疗目的、方式及可能出现的并发症;治疗前充分镇痛镇静,通过心电监护仪密切监测患者的生命体征;使用纤维支气管镜首先对大气道内的分泌物进行清除,各气道清理完成后继续进入支气管清理健侧、患侧各个叶段支气管的分泌物;使用生理盐水进行灌洗,10～15 ml/次,反复冲洗至灌洗液清澈。灌洗液清澈后对照组直接退出支气管镜,治疗结束。而试验组灌洗液清澈后将敏感抗生素加生理盐水配成5～10 ml液体注入病变位置,然后退出纤维支气管镜。2～3 d灌洗1次。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效[5]于患者治疗2周后进行疗效评价,①显效:治疗后患者气喘症状得到明显缓解,呼吸困难症状消失,低氧血症纠正,影像学显示肺部阴影明显减少;②有效:治疗后气喘症状缓解,呼吸困难症状减轻,低氧血症基本纠正,影像学显示肺部阴影明显减少;③无效:治疗后上述各项观察指标均无明显改善。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2炎症因子 于患者入院时、治疗后,采集其空腹外周静脉血5ml,采用酶联免疫吸附法检测血清中血清白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)炎症指标水平。

1.3.3血气分析指标 分别于治疗前、治疗后2周采集动脉血,比较两组患者动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)动脉血气分析指标结果。

1.3.4机械通气时间及ICU住院时间 比较两组患者机械通气时间及ICU住院时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,采用K-S检验方法对计量资料进行正态性检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较使用独立样本t检验;不符合正态分布的计量数据以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann WhitneyU秩和检验。计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较试验组总有效率显著高于对照组(χ2=4.370,P=0.037)。见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者炎症因子及血气指标比较两组患者治疗前IL-6、TNF-α、CRP、PCT、PaO2、PaCO2指标水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,试验组的IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平显著低于对照组,PaCO2水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但两组治疗后的PaO2比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者炎症因子及血气指标比较

2.3 两组机械通气时间及ICU住院时间比较两组患者机械通气、ICU住院时间比较差异具有统计学意义(P<0.05),试验组机械通气、ICU住院时间显著短于对照组。见表4。

表4 两组患者机械通气、ICU住院时间比较 (天)

3 讨论

肺炎是老年患者感染性疾病死亡的首要原因[1]。老年人群由于纤毛摆动功能发生退行性改变、肺泡巨噬细胞防御功能下降,使其对细菌、病毒抵抗力下降,且老年肺炎患者临床体征往往不典型,易被原发疾病所掩盖,从而造成延误诊断[6],再加上多系统疾病共存造成合并器官衰竭(呼吸、肾脏或心脏)的风险更大[7]。现阶段关于老年重症肺炎的治疗以抗菌治疗为核心,配合呼吸支持、营养支持等其他常规、综合治疗。其中呼吸道管理是治疗重点之一,老年重症肺炎常因咳嗽无力致使痰液于气管、支气管堆积,造成呼吸衰竭甚至窒息。纤维支气管镜肺泡灌洗技术可有效清除气道分泌物、控制感染,因其治疗创伤小、可重复性现在临床得到了广泛的应用[8]。纤维支气管镜肺泡灌洗技术是在不破坏支气管黏膜的情况下利用灌洗液反复冲洗气道并抽吸[9],可迅速清除气道内分泌物以促使肺部复张、气道畅通,以改善患者相关临床症状[10],此外,肺泡灌洗液中基因组二代测序[11]、中性粒细胞比例[12]、炎症因子水平[13,14]对早期肺炎具有较高的诊断价值。因此,纤维支气管镜肺泡灌洗已成为治疗重症肺炎的常用手段。既往学者提出在操作过程中于病灶处局部使用抗生素,为抗生素药物作用的发挥效果创造有利条件[15],可以更快速的控制感染,显著提高疗效。

本项研究结果显示,肺泡灌洗后注入抗生素能够促进患者治疗效果的提高,缩短患者的机械通气时间及ICU住院时间,一定程度节省医疗资源。相较于常规肺泡灌洗,肺泡灌洗后注入抗生素可显著降低患者血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP炎症因子水平,且试验组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。既往PCT、CRP、IL-6、TNF-α常作为重症肺炎的特异性诊断指标,具有较高的临床应用价值[16～18],且可一定程度反应重症肺炎患者病情严重程度,并对其预后具有一定的预测价值[19,20]。周亚锋等[15]也得出类似结论,报道了纤维支气管镜肺泡灌洗联合抗生素局部应用降低了肺炎患者CRP、IL-6水平。邹朋成等[21]通过对社区获得性肺炎患者行纤支镜肺泡灌洗联合抗生素治疗,发现该联合疗法可有效降低白细胞计数,提高患者疗效。以上结果提示肺泡灌洗后注入抗生素可更好的实现抗炎效果,由于纤维支气管管径细、可弯度高,有助于对小支气管进行探查或治疗,且可直视气道内情况将抗生素进行局部的精准治疗,提高了药物治疗的针对性,联合疗法不仅可快速稀释脓性分泌物稀释并排出,同时收集病灶处的痰液标本,为抗生素种类的使用提供依据。

PaO2与PaCO2均是临床诊治重症肺炎的重要指标[22],可反映机体呼吸缺氧程度及缺氧状态、判断肺泡通气状态及酸碱中毒。肺泡灌洗通过保持呼吸道畅通缓解患者的缺氧状态,提高患者的换气、通气功能。因此试验组治疗后的PaCO2水平显著优于常规肺泡灌洗,然而虽试验组治疗后的PaO2高于对照组,但两者差异无统计学意义,这可能由于样本量较小有关,回顾性研究纳入患者存在偏倚有关。未来需进一步扩大样本量、进行多中心、前瞻性研究再次验证肺泡灌洗后注入抗生素对重症肺炎患者学期指标的影响。

综上,肺泡灌洗后注入抗生素可降低老年重症肺炎患者血清炎症因子水平、优化血气指标、缩短机械通气时间及ICU住院时间、提高整体疗效。