改良成人经口气管插管机械通气患者口腔护理方法及应用

王 丽,贾 平,张 勤,郭丹阳,蒲在春,涂 姣

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院,四川 成都 610072;2.电子科技大学医学院,四川 成都 611731)

气管插管机械通气是救治危重患者的重要措施[1],经口气管插管患者多不能配合护士口腔护理操作,且由于管道、牙垫的遮挡,担心管道移位等因素导致传统擦洗式口腔护理实施困难[2]。经口气管插管机械通气患者置管后会出现一系列口腔相关并发症:口腔pH值改变、唾液成分及功能的改变、咳嗽和吞咽功能障碍、口咽部定植菌的改变及移位、牙菌斑的增加等[3]。口腔细菌定植和移位是引起插管后医院获得性肺炎的最重要致病原因之一[4,5]。有效的口腔护理是控制口腔感染、预防呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的重要措施[4]。中华护理学会2021年2月颁布了《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》团体标准[6]:成人经口气管插管机械通气患者口腔护理有冲洗结合刷洗法及冲洗结合擦拭法。冲洗结合刷洗法因负压吸引牙刷成本较高,推广应用受到限制。按团标要求棉球擦拭空针抽水冲洗也存在弊端。本研究改良成人经口气管插管机械通气患者口腔护理方法并应用,取得满意效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法选取2021年1月1日至2021年12月30日四川省人民医院神经外科ICU经口气管插管行机械通气的220例患者为对照组;2022年1月1日至2022年12月30日经口气管插管行机械通气的163例患者为观察组。纳入标准:年龄≥18岁;无呼吸道相关传染病;气管插管机械通气时间≥48 h;无活动义齿;无床头抬高禁忌证;研究对象家属知情同意。排除标准:有误吸史的患者;原发口腔异味患者;口腔疾病无法进行口腔护理的患者;鼻咽/口咽拭子筛查有定植菌的患者。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1成立研究团队 成立以36名护师为成员,1名护士长、6名护理组长为核心的研究管理团队。护士长负责口腔护理操作培训考核事宜,成员均考核合格后上岗。护理组长进行质量控制及监管,每个班次至少保证有1名护理组长在岗,指导护理人员实施方案,控制口腔护理质量及操作流程。

1.2.2操作方法 口腔护理前评估患者生命体征、氧合、呼吸机参数、气管插管是否移位及气道通畅等。保持气管插管末端至门齿距离不变,监测维持气囊压力25～30 cmH2O,抬高床头≥30°,头偏向一侧;吸引负压为-120～-80 mmHg。两组患者均采用擦拭结合冲洗法:0.12%洗必泰含漱液湿润棉球擦拭,棉球以不滴水为宜。先对侧后近侧,依次擦拭牙齿、颊面、舌面、舌下、硬腭及气管插管表面[6]。双人操作,对照组患者采用中华护理学会团标流程[6]先冲洗后擦拭,吸引时采用吸痰管连接负压吸引;观察组先擦拭后冲洗,采用吸唾管连接负压吸引。两组患者温开水冲洗量均为60 ml,每8小时进行一次口腔护理。

1.3 观察指标

1.3.1口腔异味发生情况 采用数字分级法 (NRS)[7]进行评估,用0～10的数字表示异味从无到最重,0口腔无异味;1～3轻度异味、基本可以接受;4～6中度异味、可以忍受;7～10重度异味、不能忍受。口腔异味发生率=(轻度异味频次+中度异味频次+重度异味频次)/该组患者总评估频次×100%。护理组长在口腔护理后8小时、下次口腔护理开始之前评估记录口腔异味发生情况,每名患者观察6次。

1.3.2口腔污垢残留情况 口腔护理结束时,护理组长用电筒观察患者口腔内是否有残留污垢,电筒光照下可见固体或絮状物视为残留污垢。每名患者观察6次。

1.3.3冲洗吸引时口腔内污液溢出情况 操作时护理组长监控质量及指导,观察记录冲洗吸引时口腔内污液溢出口腔发生情况。每名患者观察6次。

1.3.4VAP发生情况 参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年版)》[8],由感控人员与主管医生共同诊断VAP发生情况并上报国家护理敏感指标数据平台。

1.3.5操作满意度 两组患者口腔护理完成后,采用问卷星调查操作者对两种口腔护理方法的选择意愿。

1.4 质量控制同一组护理人员实施操作,口腔护理后的质量由组长评价记录,护士长全面督导监控。

1.5 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较采用卡方检验;非正态分布的计量资料以中位数(四分位数区间)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔异味发生情况比较观察组口腔异味发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=405.54,P<0.001)。见表2。

表2 两组患者口腔异味发生情况比较[n(%)]

2.2 两组患者口腔污垢残留情况比较两组患者口腔污垢残留情况比较,差异有统计学意义(χ2=185.66,P<0.001)。见表3。

表3 两组患者口腔污垢残留情况比较[n(%)]

2.3 两组患者冲洗吸引时口腔内污液溢出口腔、吸唾管/吸痰管滑出口腔比较两组患者冲洗吸引时口腔内污液溢出及吸唾管/吸痰管滑出口腔情况比较,差异有统计学意义。见表4。

表4 两组口腔内污液溢出、吸唾管吸痰管滑出情况比较[n(%)]

2.4 两组患者VAP发生情况比较对照组5例发生VAP(2.27%),观察组3例发生VAP(1.84%),两组VAP发生率比较,差异无统计学意义(P=0.534)。

2.5 操作人员对两种口腔护理方法选择意愿及耗时情况比较42名操作人员100%选择观察组的改良口腔护理。观察组口腔护理方法耗时(10.31±0.94)min,少于对照组(15.29±0.86)min,差异有统计学意义(t=25.13,P<0.001)。

3 讨论

3.1 改良口腔护理方法在经口气管插管患者口腔护理中的应用效果①提高口腔护理质量。口腔护理主要目的是保持口腔清洁、预防感染,同时评估患者口腔内情况[9]。经口气管插管患者不能经口进食,也不能自行漱口和刷牙;由于机体抵抗力低下、气管插管使口腔防御功能减弱,容易出现口腔内菌群失调,引起口臭或口腔异味[10],严重者还会导致VAP[11]。口腔护理过程中,分泌物、气管插管等刺激,可使患者产生呛咳、恶心,胸腔压力升高,气管壁与气囊间隙变大[12],吸引不及时不彻底会引起误吸。有效的口腔护理对改善口腔环境、预防VAP的发生有重要意义[13]。口腔护理质量及效果国内大多从口腔气味、清洁度、口感、牙菌斑、口腔感染、口腔细菌污垢残留进行评价[14],本研究也采用了口腔气味、污垢残留及VAP作为观察指标,能有效评估口腔护理质量。②提高患者舒适度。对照组患者实施先冲洗后擦拭,擦拭后口腔污垢残留较多;改良后先擦拭后冲洗,污垢菌斑可随冲洗液吸出,污垢残留降低,清洁度提高。对照组患者采用吸痰管连接负压吸引,吸痰管需要手动调整位置,调整不及时易导致吸引不彻底、污液溢出口腔,污染患者面颈部皮肤及被服。改良方法能避免以上缺点,患者舒适度提升。③减少口腔护理时间,提高护理效率。气管插管患者的口腔护理操作复杂又困难[15,16],经口气管插管口腔护理操作困难率为84.72%[17]。改良口腔护理方法采用吸唾管连接负压吸引,弯曲后的吸唾管形成≤45°角的钩状,可挂于嘴角,管头达到口腔最低位置,有效吸引冲洗液,操作者可双手行口腔护理,降低口腔护理操作难度,缩短口腔护理时间,提高工作效率。

3.2 吸唾管在成人经口气管插管口腔护理中的优势吸唾管为口腔科专用辅助器械,口腔门诊洁牙、根管治疗等操作中能有效吸引口腔内污液。由吸头、排液管组成。吸头柔软平滑,避免损伤患者口腔黏膜,操作方便、安全舒适。排液管管壁内嵌有一铜丝,铜丝可任意弯曲不回弹、调整需要的角度和形状后管头置于嘴角,管头能达口腔最低位置,能及时有效吸出废液。吸唾管成本0.1 元/根,吸痰管2.4 元/根,一次性耗材;改良后可降低医疗成本,减轻患者经济负担。可冲洗吸引牙刷已应用到气管插管患者口腔护理中,成本约40元/把,吸孔无法到达口腔最低位,吸引效果不理想,临床推广受限。

综上,目前国内外研究多关注于口腔护理评估、护理液选择、护理频次等,口腔护理困难少有关注。本研究将口腔器械吸唾管应用到经口气管插管机械通气患者口腔护理中,改良流程,提高护理质量,降低口腔护理难度、降低医疗成本、缩短护理时间、提高护理效率。本研究也存在不足,研究对象采用方便抽样的方式,可能存在一定的偏倚。