术后早期肠内免疫营养对大肠癌患者营养状态、免疫功能和炎症反应的影响*

刘 广 劳景茂 郭 智 邓 伟 韦小波 简文红

广西钦州市第一人民医院 535000

大肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一,该病起病隐匿,临床症状不明显,如不及时诊治,影响预后转归。随着人们工作生活节奏加快,饮食习惯变得极不规律,罹患消化系统恶性肿瘤疾病患者随之增加[1]。恶性肿瘤细胞通过无限制增殖来消耗患者体内的营养,术后常规禁食、禁饮,手术创伤可进一步影响营养状况及免疫功能,影响术后康复。以往研究表明消化道癌症患者营养不良发生率超过30%[2]。患者术后行早期营养支持对于改善营养状况,促进肠功能修复,提高免疫力,加速伤口愈合和减少并发症至关重要。本文着重观察早期肠内免疫营养(Early enteral immunonutrition,EEIN)对大肠癌患者术后恢复情况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2022年6月我院收治的大肠癌患者150例。入选标准:术前肠镜、术后病理均证实为大肠癌;无重要脏器转移;无其他类型肿瘤;术前15d内均无使用免疫增强剂和(或)白蛋白;均有明确手术指征,并行大肠癌根治手术,依从性良好。排除标准[3]:并发急性肠梗阻、穿孔或出血、幽门梗阻或消化道梗阻等;肿瘤侵犯周围组织或出现转移;合并严重心肺肝肾疾病、糖尿病、甲状腺疾病、先天性氨基酸代谢异常、水电解质紊乱、凝血功能障碍;近半年内体重下降>10%;胆固醇血症>6.24mmol/L或三酰甘油血症>3.0mmol/L;精神类疾病;孕妇;不耐受肠内营养剂患者。我院伦理委员会批准本研究,患者签署知情同意书。将患者随机分为两组,各75例。实验组男44例,女31例;年龄26～75岁,平均年龄(54.39±5.46)岁;TMN分期:T2期48例,T3期27例。对照组男43例,女32例;年龄27～76岁,平均年龄(54.27±5.34)岁;TMN分期:T2期46例,T3期29例。两组一般资料资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组术前6h、术后12h禁食禁水,行肠外营养支持治疗,输注剂量为50ml/(kg·d),排气后方可适量饮水、进食,再开放流质饮食。实验组配制早期个性化肠内免疫营养液,即在标准EEIN配方上增添如精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维、核苷酸等物质,于术前2～3d开始口服,手术当天留置鼻饲管,当天禁食,术后6～24h再次口服,直至出院[4]。患者24h后泵入肠内免疫营养制剂,流速20ml/h,输注剂量500ml;术后第1天输注剂量为500ml,速度50ml/h,每天递增500ml,速度递增50ml/h,在第6天内增量至2 000ml,直至术后第8天,不足部分由静脉输液补充。待患者排气后,少量摄入流质、半流质食物,直至正常进食。

1.3 观察指标 (1)营养指标:分别于术前1d、术后8d抽取空腹外周静脉血5ml,采用全自动生化分析仪(济南泰医生物技术有限公司)测定血清转铁蛋白(TFN)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)含量。(2)免疫指标:两组患者分别在术后第1天和第9天采集空腹静脉血,采用流式细胞仪测定IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+,CD4+/CD8+正常值1.4～2.0。(3)炎症指标:白细胞介素(IL-6)、血清C反应蛋白(CRP);分别采用ELISA法和免疫比浊法测定。(4)并发症、恢复情况:比较两组吻合口瘘、感染和营养支持相关并发症(如腹胀、腹泻等)以及首次排气时间、住院天数。

2 结果

2.1 两组营养指标比较 术前两组TFN、ALB、PA水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后实验组上述指标高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后营养指标比较

2.2 两组免疫指标比较 术前两组血清IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05);术后实验组上述指标均优于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05),见表2。

表2 两组手术前后免疫功能指标比较

2.3 两组炎症指标比较 术前两组患者CRP、IL-6比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后实验组CRP、IL-6均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组手术前后炎症反应指标比较

2.4 两组并发症和恢复情况比较 实验组并发症发生率为13.33%,低于对照组的32.00%;实验组首次排气时长、住院时长短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症及恢复情况比较

3 讨论

大肠癌患者营养不良机制十分复杂,普遍认为是肿瘤细胞不断分裂增殖,消耗大量能量,脂肪分解加速,呈现负氮平衡;游离脂肪酸和甘油氧化加快,代谢紊乱;同时血浆氨基酸谱异常,引起患者厌食;消化道梗阻,无法正常进食,导致营养不良、恶病质[5]。营养不良导致患者免疫力低下,耐受能力下降,会加重手术风险,甚至造成多器官功能障碍。因此全面评估其营养状况并早期给予营养支持,可保证手术顺利完成,减少并发症,提高生活质量。

肠外营养(PN)能提供机体所需的营养素,但长期TPN可导致肠黏膜萎缩、肠道细菌移位等并发症,甚至引起肠源性败血症。早期肠内免疫营养(EEIN)支持除了能有效地提高机体的营养状态外,能够刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌,促进胃肠蠕动;可激活肠道神经,促进胃肠黏膜生长,从而维护肠黏膜屏障,减少细菌及毒素移位,还可维持肠道固有菌群的正常生长,降低炎性反应。

研究表明[6],术后1～2d胃功能恢复正常,术后3～5d大肠功能恢复正常,而小肠在剖腹手术后几小时即恢复正常。大肠癌术后采用早期肠内营养支持,提供膳食纤维、短链脂肪酸等营养物质,纠正代谢紊乱状态,保护肠道黏膜屏障功能,促进消化功能恢复,提高营养状况,提高免疫功能,促进吻合口愈合,减少术后并发症的发生。李莲娜[7]通过实验发现术后4～8h小肠蠕动功能恢复,6～12h消化和吸收功能恢复,EEIN干预限定在6～24h,且癌症患者术后采用早期肠内营养支持不会增加吻合口瘘等并发症。

血清ALB、PA和TFN是反映机体营养状况的常见指标,当饮食蛋白缺乏时,机体组织蛋白分解加快,导致消化不良、腹泻、抵抗力下降等,严重者甚至死亡。EEIN是由谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、膳食纤维、核苷和核苷酸等特殊营养物质联合应用组成,大肠癌患者早期行EEIN支持,可有效地增加蛋白质的合成,改善氮平衡,调节肠道屏障功能,维持血糖稳定,刺激生长激素的合成,促进肠道功能的恢复。本实验中,实验组营养指标水平高于对照组,且首次排气时长、住院时长均短于对照组(P<0.05)。说明早期给予含Gln、Arg的营养支持能够有效改善营养状况,促进机体康复。

大肠癌最常见的临床表现是营养不良和恶病质,由于营养不良不能有效及时合成免疫细胞,T淋巴细胞与B细胞功能降低,导致免疫球蛋白合成降低,因此外周血IgG、IgM、IgA含量降低,同时CD4+、CD4+/CD8+比值降低,CD8+升高,营养状况和免疫力呈正相关。在给予大肠癌患者早期行EEIN干预中增加特定的营养素不仅能够为机体提供机体所需的膳食纤维、维生素及微量元素等,还能调节肠道菌群失调及糖代谢紊乱,降低应激反应,促进肠道功能的恢复;还释放炎症因子,减轻过度的炎症反应,防止内毒素和细菌移位,降低术后感染,预防多器官功能衰竭[8]。本研究实验组术后血清IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指标优于对照组(P<0.05)。表明早期应用EEIN可改善患者营养状况,提高机体免疫力,促进术后康复。

由于膳食纤维、核苷和核苷酸等具有特殊药理作用,能降低胃肠道不耐受,减轻炎症反应,降低胃肠道及感染并发症发生率。本研究实验组术后CRP、IL-6水平以及并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明早期给予EEIN有助于维持应激期的氮平衡,改善营养状况,维护肠黏膜屏障功能,减少肠源性感染的发生,促进机体康复。与杨小兰学者[9]相关研究结果基本一致。

综上所述,在大肠癌早期给予肠内免疫营养安全可行,可显著改善营养、免疫及炎症指标水平,降低并发症发生率,促进机体快速康复,提高生存率,具有较好临床疗效,监测容易,操作简单、费用低廉,安全性高,值得临床推广。