不同二氧化碳气腹压力值对腹腔镜儿童手术中动脉血气指标、心输出量影响

张京硕, 皇甫彪, 安 斌, 贾玉刚, 敖 利

唐山市妇幼保健院 麻醉科,河北 唐山 063000

腹腔镜手术的微创优势使其在儿童手术中的应用越来越多[1]。腹腔镜手术术中需要建立气腹,二氧化碳是比较理想的建立气腹气体,但其可能对患儿的呼吸循环系统产生不利影响,且患儿年龄越小,二氧化碳气腹对其影响越大,不利于患儿的围术期安全[2-3]。目前,对于儿童腹腔镜手术的气腹压力值并无统一的规定,多由术者根据患儿年龄、体质量指数及自身临床经验确定[4]。有研究报道,术中二氧化碳气腹压力越高,越易获得满意的手术视野,但过高的气腹压力可能会对患儿呼吸循环系统产生不利影响,因此,在选择气腹压力时应充分考虑手术视野和安全性问题[5-6]。本研究旨在探讨不同二氧化碳气腹压力对腹腔镜儿童手术中动脉血气指标及心输出量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年2月至2020年2月唐山市妇幼保健院收治的97例进行腹腔镜手术的患儿为研究对象。根据术中气腹压力将患儿分为A组[气腹压力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),n=33)]、B组(气腹压力8 mmHg,n=32)和及C组(气腹压力10 mmHg,n=32)。纳入标准:(1)经临床诊断,具有行腹腔镜手术的指征;(2)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级,无麻醉禁忌证。排除标准:(1)呼吸系统疾病;(2)相关手术禁忌证;(3)先天性免疫缺陷疾病;(4)血液系统疾病及凝血功能障碍。A组患儿平均年龄(6.12±1.23)岁;男性16例,女性17例;平均体质量(20.16±2.33)kg;原发病:腹股沟斜疝12例,睾丸鞘膜积液4例,阑尾炎9例,其他疾病8例;ASA分级:Ⅱ级21例,Ⅲ级12例。B组患儿平均年龄(6.45±1.01)岁;男性15例,女性17例;平均体质量(21.56±2.66)kg;原发病:腹股沟斜疝11例,睾丸鞘膜积液2例,阑尾炎11例,其他疾病8例;ASA分级:Ⅱ级19例,Ⅲ级13例。C组患儿平均年龄(6.23±1.12)岁;男性18例,女性14例;平均体质量(21.28±2.46)kg;原发病:腹股沟斜疝13例,睾丸鞘膜积液3例,阑尾炎10例,其他疾病6例;ASA分级:Ⅱ级17例,Ⅲ级15例。3组患儿一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患儿均接受腹腔镜手术,取脚高头低体位。经静脉给予咪唑安定0.05 mg/kg镇静,给予面罩吸氧,连接PHILIPS Datex-ohmeda多功能心电监护仪。麻醉诱导:依次静脉给予丙泊酚2.00 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg。待患儿睫毛反射消失后行气管插管,连接麻醉机控制呼吸,麻醉维持:泵注丙泊酚3.00～8.00 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10.00～15.00 μg/(kg·h)。A组气腹压力为6 mmHg,B组气腹压力为8 mmHg,C组气腹压力为10 mmHg。

1.3 观察指标 检测患儿在T1(麻醉5 min后)、T2(充气5 min后)、T3(充气15 min后)、T4(停气腹5 min后)时间点的动脉血气指标与心输出量。采用丹麦雷度血气分析仪检测动脉血气指标,包括动脉血pH、动脉血二氧化碳分压(partical pressure of carbon dioxide,PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partical pressure of oxygen,PaO2),采用超声心动图监测心输出量。由3位医师组成的团队对患者术野清晰度情况进行评价,总分1～10分,评分<6分为术野较差,6～8分为良,评分>8分为优,并计算术野优良率。

术野优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 各组动脉血pH值比较 3组间各时间点组间及组内的pH值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组动脉血pH值比较

2.2 各组动脉血PaCO2值比较 T1、T4时间点,3组间PaCO2值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时间点,3组PaCO2值均高于各组T1时间点,且C组高于A、B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。T4时间点,各组PaCO2值均低于T2、T3时间点,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组动脉血PaCO2值比较

2.3 各组动脉血PaO2值比较 3组间各时间点的PaO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。T3时间点,各组PaO2值均低于T1、T4时间点,差异有统计学意义(P<0.05)。T2时间点,C组的PaO2值低于T1时间点,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组动脉血PaO2值比较

2.4 各组动脉血心输出量值比较 T2、T3时间点,3组心输出量值均低于T1时间点,差异均有统计学意义(P<0.05)。T4时间点,3组心输出量值均高于各组T2、T3时间点,同时,C组心输出量值低于T1时间点,差异均有统计学意义(P<0.05)。T2、T3时间点,C组心输出量值低于A、B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组动脉血心输出量值比较

2.5 各组腹腔镜术野清晰度情况比较 A组术野清晰度优12例、良10例、差11例,优良率为66.67%(22/33);B组术野清晰度优13例、良16例、差3例,优良率为90.63%(29/32);C组术野清晰度优15例、良16例、差1例,优良率为96.88%(31/32)。B、C组腹腔镜术野清晰度优良率均高于A组,差异均有统计学意义(P<0.05);但B、C组优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术目前在儿童盆腹腔疾病治疗中的应用越来越广泛,与传统开腹手术比较,其引起的创伤和应激反应更轻[7]。但由于儿童与成年人的生理特点相差很大,对气腹的耐受能力较差,因此,腹腔镜手术在儿童中的应用安全性是临床研究的热点[8-9]。有研究报道,腹腔镜手术中建立二氧化碳气腹后可引起气道压力增加,影响肺的通换气功能[10]。二氧化碳吸收入血后还可引起高碳酸血症[11]。儿童的气道发育尚不成熟,支气管腔狭窄、软骨柔软,缺乏弹力组织保护,肌肉占比小、腹膜厚度低,腹膜表面吸收率高,加之器官储备能力差,导致气腹对儿童的影响较成年人大[12]。此外,儿童的呼吸运动主要依靠膈肌升降维持,以腹式呼吸为主,建立气腹后膈肌上抬,也会加重肺通换气功能障碍[13]。

目前,临床对于儿童腹腔镜手术适宜的气腹压力并无统一的规定,气腹压力选择不当可能对患儿呼吸、循环系统产生较大的影响[14]。本研究比较了3组不同气腹压力术中不同时间点的血气分析指标,结果发现,3种气腹压力下均可引起患儿血气指标波动,导致PaCO2值升高,PaO2值下降,停止气腹后可逐渐恢复。其中,C组(10 mmHg气腹压力)患儿血气指标的变化更加明显。这是由于在较高气腹压力下可导致患儿膈肌上抬较高,对肺部通换气功能的影响较大,导致胸廓活动受到限制,肺的顺应性下降,肺膨胀受到影响,继而导致潮气量和功能残气量下降,肺泡死腔量和气道峰压、平台压增加,严重时可导致肺不张,使二氧化碳排出受阻而形成蓄积,发生高碳酸血症[15]。

心输出量是指心脏每分钟将血液泵至主动脉的血量,反映循环功能。当心输出量值下降时提示心脏收缩阻力增加[16]。本研究结果发现,3种气腹压力下均可引起患儿心输出量值下降,其中,C组患儿心输出量值下降更明显,在停止气腹后逐渐恢复。这是由于在较高的气腹压力下,会促使二氧化碳通过腹膜、盆腔血管的吸收而弥散进入血液,引起高碳酸血症。高碳酸血症状态下不仅影响血流动力学、酸碱平衡,还可引起交感神经异常兴奋,多种缩血管物质大量释放而导致心率增快、心输出量值下降[17]。

本研究结果还发现,B、C组腹腔镜术野清晰度优良率均高于A组,差异均有统计学意义(P<0.05);但B、C组优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示,B、C组腹腔镜术野清晰度均优于A组,更有利于手术操作。

综上所述,在对儿童进行腹腔镜手术时,采用不同的二氧化碳气腹压力值可以显著影响患儿的动脉血气指标和心输出量,采用8 mmHg时具有较好的视野条件,且对患儿的动脉血气及心输出量影响较小,可以降低风险,及时采取应对措施。