经皮椎体成形术手术入路研究进展

张坤 王敏 宣学孝 易伟宏 杨大志

骨质疏松症是由于骨组织微结构破坏及骨量减少引起易于骨折的代谢性骨病[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）是老年人常见的骨折类型，也是骨质疏松常见的并发症之一[2]。OVCF 是指骨质疏松症导致骨量及骨密度下降，在外力作用下引起椎体骨折，以胸腰段受累为多，临床主要表现以胸腰部活动受限及疼痛为主[3]。随着老龄化人口不断呈现上升趋势，OVCF 患病率逐年上升，未及时治疗会增加再发椎体骨折的风险，同时也会增加患者死亡率[4]。经皮椎体成形术（PVP）是一种向伤椎注入骨水泥以实现椎体强化的手术，其操作相对简单，创伤小，且效果确切，可以快速缓解患者症状，恢复伤椎强度，并有效改善腰椎功能[5]。PVP 不仅在治疗OVCF 方面被广泛采用，而且在治疗其他椎体病变如椎体转移瘤、椎体血管瘤及骨髓瘤等方面也具有重要的临床意义[6-8]。通过对PVP 不同入路的深入剖析，可以为选择手术路径提供理论依据，从而帮助脊柱外科医师做出科学的决策，提高手术效果，减少术后并发症，进而改善患者生活质量。

1 双侧椎弓根入路

行双侧椎弓根入路时，穿刺针沿椎弓根左侧9～10 点及椎弓根右侧2～3 点位置进针[9]，进针方向与矢状面呈15°～20°，沿椎弓根进入椎体，正位透视显示穿刺针达椎体中线附近，侧位透视显示穿刺针达椎体前1/3，拔出穿刺针，置入套管，将调配好的骨水泥注入伤椎，以同样的操作方法进行另一侧骨水泥填充[9]。双侧椎弓根入路以较小的穿刺角度进行穿刺，可以在椎体内获得较多的操作空间，同时有效降低了损伤椎弓根内壁的风险[9]。双侧穿刺可以有效避免椎体应力集中在骨水泥增强侧，使骨水泥充分弥散到骨小梁中，使椎体受力更加均匀[10]。对于严重椎体变形的患者，建议采用双侧椎弓根入路PVP；对于轻微椎体变形的患者，建议采用单侧椎弓根入路PVP[11]。椎体对椎间盘产生的压力是导致椎间盘退变的原因之一，双侧椎弓根入路PVP 可平衡椎体受力，降低椎间盘的最大应力，稳定性优于单侧椎弓根入路PVP，同时降低了椎间盘退变的发生风险[12]。

2 单侧椎弓根入路

单侧椎弓根入路的进针点为椎弓根左侧9～10点或椎弓根右侧2～3 点位置，进针方向与矢状面呈15°～20°，通过椎弓根到达椎体，正位透视显示穿刺针达椎体中线附近，侧位透视显示穿刺针达椎体前1/3 附近，拔出穿刺针，置入骨水泥套管，通过推进泵将骨水泥注入椎体[9]。单侧椎弓根入路的穿刺角度较大，这增加了损伤椎弓根内壁和脊髓的风险，因此须尽可能沿着椎弓根外侧缘进针，尽量在不损害椎弓根的前提上，增加穿刺角度，从而留下更多的操作空间。王想福等[13]研究发现，单侧穿刺时骨水泥弥散超过椎体中线，可恢复椎体稳定性及增加椎体刚强度和高度。由于椎弓根限制了穿刺针的调整，可能无法充分外展达到穿刺靶点，这易导致骨水泥聚集在椎体一侧，造成椎体单侧承重，使脊柱轴向应力向未注入一侧弯曲[14]。单侧椎弓根入路具有创伤小、手术时间短、透视次数少和出血量少等优点[15]。对于高龄、体弱、手术耐性较差的患者，单侧椎弓根入路具有明显优势。

3 经皮弯角入路

行经皮弯角入路时，采取单侧椎弓根入路放置穿刺针，置入椎体后拔出穿刺内芯，置入弯角椎体成形装置，前缘约达椎体对侧椎弓根内壁，侧位透视显示弯角椎体成形装置达椎体前1/3，拔出镍钵合金导芯后置入弯角骨水泥注射器，分别在对侧1/3、中部1/3、同侧1/3 处多点注入骨水泥[16]。经皮弯角入路采取单侧穿刺的方式，可以在不增加穿刺角度的情况下，通过弯角装置直达椎体对侧，降低了损伤椎弓根内壁、脊髓和神经的风险，同时骨水泥可以更好地弥散到椎体对侧[17]。OVCF患者术后远期效果与骨水泥在椎体内分布形态密切相关，骨水泥在椎体内弥散后，脊柱生物力学会发生改变，如骨水泥椎体分布不均，将会导致术后发生椎体再骨折，经皮弯角入路以其特殊的弯角技术进行多点注射，有效避免了骨水泥在椎体内分布不均[18]。经皮弯角入路在椎体内多点推注，推注时若发现骨水泥渗漏，可及时更换推注点，避免骨水泥渗漏的发生[19]。经皮弯角入路PVP 骨水泥渗漏率及椎体再骨折率均低于双侧椎弓根入路PVP 及单侧椎弓根入路PVP[20]。经皮弯角入路PVP既保留了单侧椎弓根入路PVP 手术时间短、透视次数少、术中出血量少等优点，同时也保留了双侧PVP 椎弓根入路骨水泥分布均匀等优点[21]。

4 横突-椎弓根入路

行横突-椎弓根入路时，穿刺针沿着椎弓根投影外侧1.5～2.0 cm 处进针，至横突外侧缘后，缓慢移至关节突外侧，沿椎弓根进入椎体，在不破坏椎弓根内侧壁的前提下，尽可能增加穿刺角度，待侧位透视显示穿刺针达椎体前1/3 附近，更换骨水泥套管，将骨水泥注入椎体[22]。横突-椎弓根入路进针点位于关节突外缘斜坡部，不易滑移，易穿刺定位，穿刺成功率高[23]。术后残留腰背部疼痛是PVP 术后患者常见的并发症，常见原因是穿刺损伤了腰椎小关节面，横突-椎弓根入路具有清晰的骨性标记，降低了损伤腰椎上、下关节突小关节面的风险[22]。Wang 等[24]研究发现，经横突-椎弓根入路L1～L5椎体进针点与中线之间的距离大于单侧椎弓根入路，外展角度也大于单侧椎弓根入路，穿刺角度安全范围更广，单侧椎弓根入路穿刺成功率为51.7%，而横突-椎弓根入路穿刺成功率高达87.7%。王江等[22]对794 例接受横突-椎弓根入路或单侧椎弓根入路PVP 的OVCF 患者进行前瞻性研究，发现横突-椎弓根组未发生椎体再骨折，小关节损伤率为3.25%，单侧椎弓根组椎体再骨折率为2.03%，小关节损伤率为9.90%。Yan等[25]对136 例接受横突-椎弓根入路或双侧椎弓根入路PVP 的OVCF 患者进行研究，发现横突-椎弓根入路组椎体再骨折率为9.5%，小关节很少出现损伤，双侧椎弓根入路组椎体再骨折率为9.7%，小关节损伤率为10.5%。

5 单侧后外上方入路

行单侧后外上方入路时，从骨折上位椎体下终板水平旁开中线5～7 cm 处进针，越过后外上方安全区，后外上方安全区上界为伤椎椎体上终板，下界为伤椎椎弓根上缘，内界为伤椎椎板关节外侧缘或椎弓根外侧缘，外界为伤椎椎体外侧缘，穿刺针外展约30°，头倾约15°，进入椎体后外上方骨皮质，更换骨水泥套管，向椎体注入骨水泥[26]。单侧后外上方入路穿刺不受椎弓根约束，穿刺针甚至可过椎体中线，使骨水泥在椎体内充分弥散，该入路避开了脊髓神经根、椎体节段动脉，安全性较高，骨水泥渗漏率低。王烨峰等[26]对98 例接受单侧后外上方入路或双侧椎弓根入路PVP 的OVCF 患者进行回顾性分析，发现单侧后外上入路组骨水泥渗漏率为10.7%，双侧椎弓根入路组骨水泥渗漏率为19.1%，两组均无血肿、骨水泥栓塞脊髓或神经损伤发生。

6 横突上缘椎体外侧壁入路

行横突上缘外侧壁入路时，从横突中点上缘旁开处进针，越过横突上缘，增加外展角度，避开椎弓根外侧静脉丛，到达椎弓根外壁，滑向椎体，适当尾倾，从椎弓根与椎体交界处进针，随后更换骨水泥套管，将骨水泥通过骨水泥套管注入椎体[27]。横突上缘椎体外侧入路途经横突上缘、椎弓根外壁及椎体后外侧皮质，3 个骨性标志定位清晰，从安全三角区底边进行操作，术中不受椎弓根的约束，可灵活调整骨水泥套管方向和深度，提高了穿刺的精准性，远离椎体内侧壁，降低了损伤硬膜囊的风险，容易到达椎体前1/3，使注射骨水泥更加灵活[27]。然而，部分患者L4和L5椎体形态呈半椭圆形，椎弓根外侧壁和椎体的交界处不易定位，一定程度上限制了该穿刺技术的应用，对于横突位置较高的患者，矢状面角度调整受限，增加了穿刺的难度，该穿刺技术更适用于L1～L3椎体压缩程度小于50%的患者[27]。

7 横突-椎弓根极外侧入路

横突-椎弓根极外侧入路的皮肤进针点约位于椎弓根投影外侧1 cm 处，越过横突尖部，从椎弓根内缘进入椎体，穿刺外展角度可达50°，头尾侧倾斜可达30°，更换骨水泥套管，将骨水泥通过套管注入椎体[28]。单侧椎弓根入路穿刺常会造成单侧承重，轴向压力可能使未灌注侧发生冠状弯曲，横突-椎弓根极外侧入路穿刺具有较大的穿刺角度，可从单侧穿刺，达到双侧骨水泥分布的效果，且具有远期伤椎Cobb 角及前后缘高度丢失少等优点。李玉伟等[28]对156 例接受横突-椎弓根极外侧入路或单侧椎弓根入路PVP 的OVCF 患者进行回顾性研究，发现横突-椎弓根极外侧入路组骨水泥注入量明显高于单侧椎弓根入路组，横突-椎弓根极外侧入路组骨水泥渗漏率为12.5%，单侧椎弓根入路组骨水泥渗漏率为11.9%，术后2 年横突-椎弓根极外侧入路组Cobb 角显著优于单侧椎弓根入路组。

8 肋横突间入路

行肋横突间入路时，沿着肋角透视定位处进针，进针点约位于横突中外1/3 处，进针后调整穿刺方向，沿着肋骨滑动，穿过肋椎关节交界处进入伤椎，然后用加压注射器将骨水泥注入椎体[29]。胸椎椎弓根细小且直，穿刺不当易损伤脊髓或造成骨水泥渗漏。而肋横突间入路不受椎弓根限制，穿刺更加灵活，可适当增加穿刺角度[30]。肋横突间入路由于穿刺易损伤肋横突关节或肋下神经，术后仍有可能出现胸痛[31]。该入路解剖定位清晰，穿刺灵活，不易损伤椎弓根，同时具有单侧穿刺时间短、透视次数少、出血少等优势。

9 前外侧入路

行前外侧入路时，穿刺约从皮肤前正中线旁开1 cm 处做切口进针，钝性分离食管、气管及颈内动脉，向内侧牵开气管及食管，穿刺针沿着颈内动脉及气管与食管之间进入椎体，更换骨水泥套管，向椎体注入骨水泥[32]。前外侧入路具有感染风险低、解剖结构易分离、损伤周围毗邻结构风险小等优势，是颈椎PVP 较为常用的穿刺入路[33-34]。骨水泥可杀伤肿瘤细胞，并破坏椎体的感觉神经末梢，迅速缓解疼痛，遏制肿瘤扩散，在治疗颈椎肿瘤中效果显著[34]。颈椎前外侧入路PVP 穿刺常见的并发症有骨水泥渗漏、食管损伤、喉上肌损伤、喉返神经损伤等，骨水泥渗漏至椎管容易导致患者瘫痪，骨水泥渗漏至椎旁静脉容易导致肺患者栓塞[32]。

10 Kambin 三角入路

行Kambin 三角入路时，从椎体下终板投影外侧处进针，途径Kambin 三角区域，进入椎体，正位透视下不可超过同侧椎弓根内侧边缘，侧位透视显示穿刺针达椎体前1/3 处，随后更换骨水泥套管，向椎体注入骨水泥[35]。Kambin 三角区域是由出行神经根、下位椎体上终板及下行神经根或硬膜囊组成的三角区域，此区域神经及血管走形较少[36]。穿刺针在椎体内可以调整角度和方向，轻松越过椎体中线，有效避免损伤出行神经及节段动脉，使骨水泥在椎体内均匀分布，椎体应力均衡。该入路穿刺不受椎弓根的限制，穿刺更加灵活，易于解剖定位[37]。Wang 等[35]对109 例接受Kambin 三角入路PVP 的OVCF 患者进行回顾性研究，发现仅1 例出现气胸，可能由于穿刺角度过于陡峭造成，并未出现其他神经损伤、血管损伤、骨水泥渗漏及栓塞等并发症，因此认为Kambin 三角入路是一种安全有效的PVP 手术入路。

11 结语

机器人、虚拟现实、数字导航辅助下PVP 可以使穿刺更加精准，提高了手术成功率，一些新的PVP 改良术式如OsseoFix System、SpineJack System、椎体射频后凸成形术和Kiva VCF 系统等在恢复椎体高度、降低骨水泥渗漏率、减少椎体再骨折方面具有不同程度的优势，可能是未来的研究方向。研究不同的穿刺入路可提高PVP 的安全性和有效性，同时也为患者提供了更多选择。这些技术具有广泛的应用前景，有望将来得到广泛应用。