三角纤维软骨复合体损伤研究进展

2024-01-24梁开鑫高泽王军轩陈家乐李永平

国际骨科学杂志 2023年6期

梁开鑫高泽王军轩陈家乐李永平

三角纤维软骨复合体（TFCC）是位于腕关节尺侧定义明确的解剖实体，本质是桡骨远端关节面的延伸，主要用于稳定远端桡尺关节（DRUJ），可充当横跨尺腕关节的减震器[1]。该区域复杂的解剖结构及负荷传导机制使TFCC 易于受伤，这是导致腕关节尺侧疼痛的重要原因[2]。TFCC 损伤可能单独发生，也可能合并其他腕关节损伤。随着对TFCC 解剖、病理生理及生物力学等研究的逐步深入，TFCC 损伤分型逐渐完善，治疗理念得到发展，修复方式也不断更新，但仍没有达成共识。

1 发病机制

尺侧偏腕关节的轴向负荷常导致TFCC 损伤。这种情况常发生在突然摔倒时手掌侧撑地，以及挥动球拍或球棒时，手腕承受着尺偏的旋前力。另一常见原因是正常尺骨变异，这很可能继发于既往创伤，导致尺骨远端长于尺腕关节面，使TFCC容易因尺腕骨撞击而受伤和退化。有研究发现，TFCC 损伤的发病率随年龄增长而增加，70 岁及以上患者发病率为49%，30 岁及以下患者为27%[3]。

2 解剖特征与血供

TFCC 由近端和远端两部分组成。近端包括关节盘本身和桡尺掌背侧韧带，远端包括半月板同系物、尺腕伸肌腱鞘、尺月及尺三角韧带。根据“冰山”理论[4]，在桡腕关节镜检查中，TFCC “浮出”的尖端（即远端TFCC）主要起减震作用；“淹没”部分以中央凹插入点（即近端TFCC）为代表，对于DRUJ 和腕关节生物力学支持、稳定起最相关的作用。

TFCC 的血管表现与膝关节半月板相似，由尺动脉和骨间前动脉的掌侧支和背侧支供血，以放射状方式穿透TFCC 并供应其外周10%～40%血供，而桡侧和中央部分接受关节液的营养支持[5]。这种血管分布模式表明，外周掌背侧及尺侧区域由于富集血管而具有良好的愈合能力，而中央和桡侧区域由于血供差，愈合潜力很小，损伤后通常需要清创[6]。

3 诊断

TFCC 损伤临床准确诊断对及时、精准的治疗尤为重要。误诊与漏诊会延误治疗，甚至导致病程进一步发展或恶化。该疾病诊断通常包括典型症状、特有体征、辅助检查及腕关节镜检查结果。

3.1 临床表现

通常患者主诉腕尺侧疼痛、活动度减小、抓握无力或活动时异响（咔嗒声）。疼痛常与手腕旋转活动如旋转门把手、拧开瓶盖相关，会产生不同程度的症状。但并非所有TFCC 损伤都会导致尺侧疼痛。潜在的DRUJ 不稳定而导致的旋前和旋后无力是TFCC 损伤常见特征[7]。特有的体征有助于诊断TFCC 损伤。中央凹征阳性提示TFCC 中央凹损伤或ULL 撕裂，敏感度为95.2%，特异度为86.5%[6]。研磨试验敏感性较高，患者前臂垂直位时腕部最大尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前动作时引起腕关节尺侧疼痛为阳性。在腕关节尺偏下对其施加轴向负荷会再现症状，称为压力测试阳性。如果拇指按压尺骨远端使其在掌、背侧自由移动，称为琴键征阳性[8]，提示存在潜在性DRUJ 不稳定；如果前臂旋前、中立或旋后位移大于对侧位移，称为冲击试验阳性，用来检测DRUJ 稳定性。同时必须排除尺侧腕关节疼痛的其他原因，如尺腕伸肌肌腱炎、月骨缺血性坏死和尺骨茎突撞击综合征等。

3.2 辅助检查

初始病情检查通常从X 线检查开始，可以提示与TFCC 损伤相关的异常，如尺骨茎突骨折、尺骨变异、尺骨脱位、皮质硬化或附着点透明或囊性变化等[9]。下一步通常是在有或没有关节造影的情况下进行MRI 检查。鉴于腕关节核磁共振血管造影引起的不适及成本增加，且其效果只是稍好一点，因此不值得使用于疑似病例[10]，非增强MRI 检查足以检测TFCC 撕裂[11]。

3.3 关节镜检查

目前腕关节镜被认为是诊断TFCC 损伤的金标准，因为它可以直接和准确地显示受损结构[12]，蹦床试验和探钩试验可精确判断TFCC 损伤的严重程度、撕裂位置以及愈合潜力，并在确诊的同时开展治疗。探钩试验阳性与近端TFCC 撕裂之间存在高度相关性[13]。Atzei 等[4]根据蹦床试验和探钩试验结果判断TFCC 撕裂情况：蹦床试验阳性提示远端TFCC 撕裂；探钩试验阳性提示近端TFCC撕裂；蹦床试验及探钩试验均阳性提示TFCC 完全撕裂。远端TFCC 和近端TFCC 具体撕裂情况可以分别通过桡腕关节和DRUJ 关节镜检查明确。

4 临床分型

TFCC 损伤分型决定了恢复功能或防止进一步损伤需要的治疗方式。Palmer 等[14]将TFCC 损伤分为创伤性（Ⅰ型）和退行性（Ⅱ型）。Ⅰ型：ⅠA 型为TFCC 中央穿孔；ⅠB 型为TFCC 尺侧附着撕脱，伴或不伴尺骨远端骨折；ⅠC 型为TFCC 远端撕脱；ⅠD 型为TFCC 桡侧附着撕脱，伴或不伴乙状切迹骨折。Ⅱ型：ⅡA 型为TFCC 磨损；ⅡB 型为TFCC 磨损，月骨或尺骨软骨软化；ⅡC 型为TFCC 穿孔，月骨或尺骨软骨软化；ⅡD 型为ⅡC 型基础上存在月三角韧带穿孔；ⅡE 型为ⅡD 型基础上合并尺腕关节炎。

Atzei 等[15]基于ⅠB 型损伤，又提出了一种更贴近临床且更有利于治疗的分型，旨在将损伤类型、位置和严重程度与临床及关节镜检查结果相关联，为每类损伤提供治疗建议和预后。1 型，远端TFCC 撕裂；2 型，TFCC 完全撕裂；3 型，近端TFCC 撕裂；4 型，不可修复撕裂；5 型，DRUJ 关节炎。其中，远端TFCC 和近端TFCC 被合并进行对比。当存在远端TFCC 单独撕裂时，DRUJ 稳定性不变。而当撕裂涉及近端TFCC 即2、3 型时，DRUJ 不稳定。

5 治疗

5.1 非手术治疗

在没有DRUJ 不稳定或移位性骨折的情况下，TFCC 损伤通常是保守治疗，治疗时间为3 个月。保守治疗包括生活方式改变、支具固定、休息、物理治疗和皮质类固醇注射等。关节内皮质类固醇注射兼具诊断和治疗特性，更适用于希望保守治疗的患者[16]。Lee 等[17]报道，约半数TFCC 损伤患者经保守治疗后恢复良好。当因急性创伤或炎症导致的不适症状缓解，即可以开始进行功能锻炼，以防止关节僵硬和活动范围受限，强化锻炼通常在成功恢复6 周后开始。TFCC 损伤保守治疗结果高度依赖于患者对治疗的依从性。

5.2 手术治疗

对于TFCC 损伤患者，如果保守治疗失败或DRUJ 不稳定，应考虑手术。目前研究表明，开放手术与腕关节镜治疗TFCC 损伤的预后结果并没有明显差异[18]。然而，Luchetti 等[19]研究表明，腕关节镜治疗TFCC 损伤后改良Mayo 腕关节功能评分优于常规开放手术。由此可见，TFCC 损伤的手术选择尚存在争议。但随着关节镜技术的日益发展，在关节镜辅助下诊断并修复TFCC 损伤成为许多术者的首选[20-21]。

5.2.1 Palmer ⅠA 型

Palmer ⅠA 型TFCC 损伤为累及TFCC 中央区域的穿孔。这种损伤位于无血管区域，如果不接受治疗，将无法愈合，因此清创是首选治疗措施[22]。清创是一种诱导出血以刺激愈合的手术，目的是为了去除撕裂处周边影响关节生物力学的区域，从而保证相对稳定的状态。Adams 等[23]研究表明，在不造成医源性不稳定的情况下，清创可以去除高达80%的软骨盘物质。Palmer ⅠA 型TFCC 损伤不会引起DRUJ 不稳定或改变其运动学。

5.2.2 Palmer ⅠB 型

Palmer ⅠB 型TFCC 损伤涉及TFCC 的尺侧附着，根据撕裂程度，包括从稳定到不稳定的一系列损伤。

Atzei 1 型TFCC 损伤手术方式主要为尺腕关节囊或尺腕伸肌腱鞘的关节镜缝合。目前报道的手术修复技术有3 种：全内（all-inside）、由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）。迄今为止，这些技术之间的直接比较研究尚未报道，目前描述最多的是outside-in 技术[20,24-25]。袁辉宗等[26]和Unglaub 等[27]报道，在关节镜下采用outside-in技术修复TFCC，取得了良好的效果。对于Atzei 2 型TFCC 损伤，建议将TFCC 重新附着于中央凹，可通过开放手术或关节镜下使用锚钉或经骨隧道缝线。建立骨隧道可以增强松质骨的新鲜出血，有利于TFCC 撕脱、回缩和瘢痕纤维端愈合。目前常采用关节镜下经骨中央凹修复技术。Nakamura 等[28]描述将TFCC 通过两骨隧道重新连接(使用双1.2 mm 隧道)。Iwasaki 等[29]和Abe 等[18]提出单个2.9 mm 经骨隧道缝合，结果令人满意。Park 等[30]和Srinivasan 等[31]研究表明，单骨隧道技术是恢复DRUJ 稳定性和功能的可靠方法。

Atzei 3 型与Atzei 2 型TFCC 损伤临床表现一样，DRUJ 出现轻至重度松弛。DRUJ 关节镜检查显示近端TFCC 撕裂，DRUJ 软骨良好。与2 型一样，3 型TFCC 损伤需要将TFCC 重新附着于中央凹。

Atzei 4 型TFCC 损伤标准治疗为使用肌腱移植物进行DRUL 重建。Adams 等[32]描述了经骨隧道使用肌腱移植物重建DRUL 的技术，该技术成为目前治疗该类型损伤的金标准，如今已逐渐由开发手术转变为关节镜技术。近期Nakamura[33]和Abe等[34]提出了使用肌腱移植物增强TFCC的技术。这种技术适用于TFCC 尺侧不可修复的不完全撕裂及有活性和功能的残留韧带组织。相反，对于伴有韧带组织广泛回缩或退变的完全TFCC 撕裂，建议重建TFCC。

Atzei 5 型TFCC 损伤患者存在与DRUJ 不稳定相关的慢性TFCC 损伤，可能导致严重的关节改变，即关节炎。临床上不建议修复或重建该类损伤，因为它可能加重疼痛及功能障碍。对于此类患者，最好采用关节成形术或关节置换术[15]。

5.2.3 Palmer ⅠC 型

Palmer ⅠC 型TFCC 损伤涉及掌侧结构、尺月及尺三角韧带的腕关节附着点分离，可能表现为尺腕脱位，但具有稳定的DRUJ，因此可能需要清创处理，以减轻症状。

5.2.4 Palmer ⅠD 型

Palmer ⅠD 型TFCC 损伤涉及TFCC 桡侧附着，通常合并桡骨远端骨折，因此DRUJ 不稳定发生率较高。如果涉及桡尺关节损伤，手术是首选治疗方法，反之可以通过关节镜行部分切除。Edgerton等[35]描述了一种全新的全关节镜下桡侧TFCC 修复技术，并取得了良好的效果。

5.2.5 Palmer Ⅱ型

所有的Palmer Ⅱ型TFCC 损伤都可能与尺骨变异相关。Ⅱ型TFCC 损伤治疗方式取决于月三角韧带是撕裂还是完好无损。对月三角韧带完整的ⅡA、ⅡB 和ⅡC 型TFCC 损伤，通常采取保守治疗。如果保守治疗失败，可采用开放手术或关节镜手术，主要为清创术。对合并尺骨正变异并有撞击表现的患者，可考虑行腕关节镜下清创联合尺骨短缩截骨术。对于ⅡD 型TFCC 损伤，建议行尺骨短缩截骨术，但只有当DRUJ 为Tolat 1 型（平行）或2型（斜向），而不是3 型（反向斜向）时，才可以考虑此术式，因为这种治疗可能导致3 型DRUJ 的不良结果[36]。对ⅡE 型TFCC 损伤可采用尺骨远端切除处理。DRUJ 关节置换是替代治疗，能维持腕关节正常的力学稳定，同时最大程度地恢复前臂旋转功能。然而，该技术并发症率和再手术率较高，使得该术式的远期疗效有待进一步考证[37]。

5.3 辅助治疗

TFCC 的血供对于TFCC 损伤修复成功具有决定性意义，因此可以应用再生材料加速损伤组织愈合。富血小板血浆（PRP）可以提供血小板的自体来源，并能释放含有转化生长因子（TGF）-β1和血小板源性生长因子（PDGF）等来促进细胞活力和胶原蛋白合成，有利于关节镜下腕关节手术效果，可以减轻疼痛，改善功能结局，预防术后再撕裂[38]。因此，TFCC 损伤患者有望早日实现令人满意的功能恢复[39]。

6 手术并发症

研究报道，关节镜修复TFCC 损伤并发症发生率占其所有修复手术病例的4.8%[40]。关节镜治疗并发症发生率取决于术者对解剖结构的掌握、手术操作技术及对设备的了解。TFCC 损伤手术并发症主要包括感染、增生性瘢痕、神经肌腱损伤、短暂性神经失用症、软骨损伤、关节僵硬、囊肿或血肿形成等。它的严重并发症之一是潜在的尺神经背侧感觉支损伤，其导致的相应区域感觉功能障碍通常无需处理，3 个月后可自行恢复。