桡骨远端骨巨细胞瘤整块切除术后腕关节重建方法

田帅帅 魏佳庆 任晓旋 李飞 李立志

骨巨细胞瘤(GCT)是一种具有局部侵袭性的原发骨肿瘤，具有广泛的生物学活性，有转移潜能[1-3]。GCT 占所有骨肿瘤的6%，占所有良性骨肿瘤的22%，在20～40 岁人群中多发[4]。虽然骨巨细胞是由来已久的名称，但构成肿瘤细胞的是单核细胞，而不是多核巨细胞[5]。目前认为，这种良性局部侵袭性骨巨细胞瘤由3 类细胞组成，即负责骨吸收的多核巨细胞、起源于单核/巨噬细胞系的单核细胞及纺锤体基质细胞[4]，这些肿瘤细胞表达核因子-κB 受体激活因子配体（RANKL）[4-5]，正是RANKL 表达异常导致了这种快速生长的破坏性骨肿瘤[6]。

GCT 通常位于长骨骨端，桡骨远端是GCT 的第三大好发部位，仅次于股骨远端和胫骨近端[1,7]，但桡骨远端局部复发的风险高达50%，明显高于股骨远端和胫骨近端，且肺转移发生率较高[4]。桡骨远端GCT 整块切除适用于Campanacci Ⅲ级，而切除后腕关节重建一直是巨大的挑战。目前已有多种方式用于桡骨远端GCT 整块切除后的缺损重建，其中腕关节成形术是常见的重建方法。腕关节成形术包括血管化或非血管化的自体腓骨移植、同种异体骨关节移植及全腕关节或部分腕关节假体置换。

1 自体腓骨移植

腓骨是下肢部分承重骨，腓骨头的形状、大小和曲率半径与桡骨远端大致相似，具有较好的解剖学基础[8-9]，因此与其他移植材料相比，自体腓骨头移植具有独特的优势。自体腓骨移植包括非血管化自体腓骨头移植和血管化自体腓骨头移植。

许多研究显示，使用非血管化自体腓骨移植具有良好的效果。Barik 等[10]报道了11 例桡骨远端GCT 患者在接受非血管化腓骨移植后的功能结果，移植物平均长度为13.2 cm，平均随访时间31.9 个月，所有患者均未出现接骨端不愈合和骨吸收的问题，随访的功能结果令人满意。Ajit Singh等[11]报道了15 例桡骨远端GCT 患者采用同样方法重建腕关节后的功能结果，在手术过程中分别使用同侧和对侧非血管化腓骨重建腕关节，仅出现1 例感染性接骨端不愈合，其余患者腕关节功能恢复均满意。曾昊等[12]报道了22 例行非血管化自体腓骨移植的桡骨远端GCT 患者，平均随访时间73.18 个月，所有患者接骨端均愈合，未见供侧膝关节不稳和腓总神经支配区感觉异常等并发症。使用非血管化自体腓骨移植的另一个优点是对术者手术操作技术要求不高，因为该技术不涉及血管吻合。

与血管化腓骨移植相比，非血管化腓骨移植有许多缺点：移植腓骨与宿主骨不愈合或延迟愈合、骨吸收和移植腓骨头继发性骨质塌陷等[9]。Qi等[2]报道，对12 例桡骨远端GCT 患者采用非血管化腓骨移植，平均随访时间39.6 个月，其中11 例出现桡腕关节炎，10 例出现骨吸收，6 例出现下尺桡关节分离，7 例出现手腕尺侧偏斜，3 例出现腕骨半脱位。

为了避免非血管化腓骨移植的缺点，有学者采用带血管腓骨移植重建腕关节的缺损。血管化腓骨移植能促进移植腓骨与宿主骨愈合，融合率更高[9-10,13]。Yang 等[14]报道了17 例采用血管化腓骨移植重建腕关节的桡骨远端GCT 患者，平均随访时间4.3 年，平均愈合时间4 个月，均未在腓骨近端供体部位出现不适，均未发生术后感染和神经血管并发症。Chung 等[15]报道了12 例桡骨远端GCT 患者血管化腓骨移植术后的功能结果，平均随访时间6.26 年，平均愈合时间15.7 周，仅有1例患者出现正中神经麻痹症状，未发生其他并发症。金红光等[16]报道，对38 例桡骨远端GCT 患者采用带血管的腓骨重建桡骨远端，平均愈合时间11周，随访期内未见明显的关节畸形，术后所有患者均未复发和转移。血管化腓骨移植能够促进断端愈合，但该技术操作难度大，耗时长，对术者技术要求较高。

自体腓骨移植可以有效避免移植物排斥反应，但术后桡腕关节脱位较常见，且难以解决[10,13,17]。由于腓骨头与腕关节不匹配，也导致了诸多问题如腕关节不稳、远期创伤性关节炎等。此外，移植腓骨常造成新的创伤，腓骨缺损是否对膝关节长期发育有影响仍然存疑，且供体部位并发症如腓总神经损伤、关节松弛等也可能发生。Barik 等[10]在一系列研究中发现自体腓骨移植后存在长时间活动或劳累引起腕关节疼痛的问题，认为这可能与桡腕关节脱位、腓骨头与腕骨之间不协调有关。也有学者认为，术后退行性病变与该原因有关[9]。刘刚等[8]报道的10 例行腓骨移植的桡骨远端GCT患者中有3 例出现腓尺关节分离，2 例出现腓骨头掌侧脱位，2 例出现腓骨头背侧脱位，3 例出现腕关节骨关节炎。

2 同种异体骨关节移植

由于自体骨移植存在供区并发症等缺陷，有学者采用同种异体骨移植重建桡骨远端GCT 整块切除术后的腕关节。谢志平等[18]报道，对10 例桡骨远端GCT 患者采用同种异体骨重建腕关节，平均随访时间21.2 个月，平均愈合时间6.5 个月，所有患者均发生骨性愈合，均未发生相关并发症。Duan 等[19]报道了15 例桡骨远端GCT 患者采用同种异体骨重建腕关节，术后平均随访5.2 个月，所有患者均未发生骨折、骨不愈合及复发，术后腕关节功能恢复良好，活动范围满意。

虽然许多研究报道了同种异体骨移植重建腕关节具有良好的功能结果，但它也存在诸多并发症，如骨折、感染、骨不连、骨吸收、腕关节关节炎、骨愈合缓慢和排斥反应等[13-14]。Lans 等[20]报道，对33 例桡骨远端GCT 患者采用同种异体骨关节移植重建腕关节，术后13 例发生同种异体骨骨折，19 例出现腕关节退行性变，18 例出现腕关节不稳。Scoccianti 等[21]报道了16 例桡骨远端GCT 患者采用同种异体骨关节移植重建腕关节，术后平均随访58.9 个月，2 例发生骨不愈合，2 例出现同种异体骨骨折，所有患者桡腕关节均有早期退行性变。刘辉跃等[22]报道了9 例桡骨远端GCT 患者采用同种异体骨关节移植重建腕关节，所有患者腕关节处均有不同程度的骨关节炎、关节间隙变窄。李文忠等[23]报道了6 例桡骨远端GCT 患者采用同种异体骨关节移植重建腕关节，1 例出现排斥反应，2例出现感染。Luchetti等[24]为了改善不愈合的问题，提出了在同种异体骨移植过程中使用阶梯式切割技术，使宿主骨与移植骨界面上的接触面积最大化；对11 例患者桡骨远端GCT 患者采用阶梯式切割技术重建腕关节，在最终随访时均未发生接触面不愈合。

3 全腕关节或部分腕关节假体置换

不管是自体腓骨移植，还是同种异体骨移植，均存在移植物吸收或断裂、骨不愈合、关节退行性变等缺点。有学者提出采用腕关节假体置换来重建骨缺损，从而避免这些不足。腕关节假体的优点在于它模仿原有的桡骨远端，避免了骨延迟愈合、骨不连、供区并发症，可以修复较大的骨缺损[9]。腕关节假体包括桡骨远端半关节假体和全腕关节假体。

研究报道，桡骨远端半关节假体置换重建腕关节的功能结果良好。Zhang 等[25]报道了11 例采用半腕关节假体重建腕关节的桡骨远端GCT 患者，均未出现骨折、复发、转移或排斥反应，未发现假体松动、断裂或脱位等并发症，平均随访时间55.5个月，术后腕关节功能结果均令人满意。但半腕关节假体的并发症发生率也不容忽视，其中最常见的并发症是假体半脱位[9]。Wang 等[26]在长期随访中发现使用半腕关节假体的患者并发症发生率较高，10 例患者中有3 例出现腕部退行性变，1 例出现无菌性松动，2 例出现腕关节半脱位。

为了提供更稳定的腕关节，降低半脱位的发生率，有学者尝试使用全腕关节假体来重建腕关节。Natarajan 等[27]报道了24 例采用全腕关节假体置换重建腕关节的桡骨远端GCT 患者，平均随访78 个月，仅4 例患者出现并发症。

近年来，随着3D 打印技术的发展和不断创新，人工假体设计更加个性化。诸多学者使用这种技术来重建腕关节。Wang 等[28]报道了15 例行3D 打印假体置换重建腕关节的桡骨远端GCT 患者的功能结局及并发症，所有患者均未出现软组织衰竭、假体无菌性松动、感染、疼痛或退行性变，且腕关节功能恢复良好。Gong 等[29]回顾性分析22 例行3D 打印腕关节假体置换的桡骨远端GCT 患者，平均随访60 个月，术后关节活动度满意，未出现相关并发症。Ding 等[30]报道了12 例行3D 打印腕关节假体置换的桡骨远端GCT 患者术后功能，平均随访30.8 个月，所有患者均发生骨性愈合，并逐步实现生物固定，随访期间腕关节稳定性、运动功能和活动度良好，无关节炎、假体半脱位、假体松动、感染等并发症发生，无肿瘤复发转移。

腕关节假体置换的主要优点是可以修复大段骨缺损，同时避免与移植物相关的并发症如骨吸收、骨不连、延迟愈合和供区病变等，但它的并发症如假体半脱位、假体无菌性松动、感染、软组织磨损和假体断裂等也不容忽视[9,28]。假体无菌性松动是假体置换失败的最常见原因，但是基于3D 技术的“机械-生物”重建会大大降低假体松动的发生率[9]。

4 结语

桡骨远端GCT 复发率高达50%[4]，而肿瘤整块切除可大大降低复发率。桡骨远端GCT 整块切除后，腕关节成形术可以重建腕关节的功能。采用自体腓骨移植来重建腕关节，无法避免供区并发症，虽然腓骨是一种部分承重骨，但它在人体发育过程中的作用尚不明确，不适合年龄较小的患者。同种异体骨虽然没有供区并发症的问题，但其他并发症发病率较高，近年来已经很少有学者使用这种重建方式。而3D 打印腕关节假体按照个体定制，更符合解剖结构与生物力学，无需考虑供区并发症，且减少了关节面磨损，有利于腕关节功能恢复。但3D 打印腕关节假体有一些局限性：①术前需根据健侧腕关节CT 三维重建制作个性化假体，制作周期较长，花费较高，不适用于急诊手术及基层医院；②术中假体固定是影响假体置换成功的重要因素之一，良好的固定方式能够保证假体稳定性及腕关节灵活性，术中修复腕和尺桡韧带可获得更加稳定的腕关节[31]，所以这不仅需要术者掌握精湛的解剖学知识，而且需要假体设计进一步发展以稳固腕关节；③3D 打印技术适用于大段骨缺损的修复，在骨科使用范围广，但缺乏相应的手术指南及相关生物材料准入制度，通常需要花费几周甚至几月的时间去申请手术资格，在一定程度上耽误患者最佳治疗时机；④使用的聚乙烯衬垫对防止腕骨软骨退化有一定作用[25-26]，但其形状和尺寸不适合掌骨和尺骨[32]，这将不可避免地导致软骨破坏和腕骨退化，所以桡骨远端关节面衬垫形状设计有待进一步优化。