基于中医临床药师规范化培训模式的中药师能力提升路径探索 *

徐 熠 刘 静 黄 瑾 徐玲玲 吴铁军 黄乾元 范 亮

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院药学部，上海 200437）

随着中医药事业的不断发展，中医临床药学服务的关注度也逐年上升［1］，为了加强中药药事管理、促进中药合理用药，早在6 年前上海就探索开展了中医临床药师在职规范化培训［2］。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院作为首批4 家中医药临床药师规范化培训基地之一，已经连续为市内其他医疗机构培养学员40名。在医疗机构高质量发展的指导方针下，临床合理用药，愈发成为医疗机构内涵建设，提高诊疗质量的重要内容［3，4］。培养高质量的临床药师队伍，成为建设合理用药人才队伍中重要一环。在临床实践中，大多数医疗机构都面临中药、中成药合理处方率低，临床药师人才短缺的尴尬局面。如何提高中医临床药师的理论功底、中医特色、实践能力，是规范化培训基地教学中需要重点解决的核心问题。

1 中医临床药师师资队伍建设

师资能力提升，梯队建设是临床药师培训基地建设的重要基础。目前上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院拥有中医临床药师资质的药师13名，中医临床药师带教师资6名。师资队伍平均年龄42岁，高级职称3名，占比50.00%；硕士以上学历5 名，占比83.33%，均具有中药学相关背景。带教师资均具有10年以上临床药师工作经验，其中2 名入选全国中药特色技术传承人才培训项目、2名入选医苑新星（临床药师）项目、1名入选校级课程建设项目、1 名入选校级临床师资“优教”人才培养项目。

2 中医中药教学课程的实施

2.1 以中医药结合为导向构建师资教学体系师资教学方向有中医血液专业、中医呼吸专业、中医肿瘤专业、中医消化专业和传统医学专业5 个方向，每个方向由1名临床中医师和1 名中药临床药师组成带教组。结合实际课堂听课、课下交流、访谈等方式，梳理其临床中药学教学经验，从而形成一支既有专长、又符合学科特色的临床中药学师资队伍。

2.2 培训目标构建通过24 周的学习，培养出真正适应临床专科要求、能融入临床、对临床药物治疗方案提出建议、为临床用药制订个体化用药方案的合格中医临床药师，以保障临床安全、有效、经济、合理的用药。

2.3 以培养中医临床药师药学服务实践技能为目标设计教学培训课程采用点对点跟师抄方模式，适应临床中药师与医生、患者的对话交流环境，熟悉用药告知，了解临床实际，并分科室进行药学服务实践与实训教学培训，有助于案例的收集与教学情境模拟开展。

2.4 培训成果

2.4.1 中西医诊疗常规知识显著提高通过系统学习和培训，了解所在科室常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则；掌握阅读所在科室医疗文书（如病历、相关检验、检查报告等）的技能；熟悉所在科室常见疾病药物治疗方案的分析与评价，对患者药物治疗方案提出建议；学会制定所在科室常见疾病的临床药物治疗监护计划，并进行临床药物监护工作。这在培训结业考核中得以体现。历年来，学员在结业考核中的笔试考核成绩平均值为80.29 分，较培训前笔试考核成绩都提高了20%以上。见图1。其中，学员在所学习病种的治疗药物的使用如呼吸系统、消化系统中成药、中药的使用及相关的中西药相互作用等方面有了明显的提升。

图1 培训学员培训后笔试平均成绩增幅

2.4.2 中西药物临床应用评价和监护能力有所加强学员熟悉了常用中成药和中草药组方等基础知识，具有在临床实践中发现、解决潜在的或实际存在的用药问题的能力；学会教学药历的书写，具有一定的口头和书面表达能力，具有与患者、医师及护理人员交流沟通的能力，能为医、护、患者提供药学服务。在培训结业考核中，针对处方点评、医嘱审核、病历用药分析等题目，学员能够建立临床思维，对处方的合理性进行判断，并结合患者实际情况，对医嘱中治疗药物的选用、使用剂量、配伍、疗程等要素进行合理的评价，给出专业意见。对学员的中西药物临床应用评价和监护能力进行考核，从审方能力、临床实践、思维能力、药学问诊等方面进行评价。见表1。

表1 培训学员中西药物临床应用评价和监护能力考核项目方案

24 周的中医临床实践培训后，对学员进行4 个维度的考核，发现学员在临床实践能力和药学问诊能力上表现优异，平均成绩大于90分。见图2。在思维能力方面，学员在对处方、文献阅读及案例进行分析时，能够突出中医药临床药学监护的优势和特色。针对不同患者，在中西药联用安全性、用药评估、用药教育、不良反应监护等方面，提出有中医特色的个体化的监护方案；在中药饮片、中成药及经方等的应用上，学员能够进行文献挖掘，凝练自己的想法，与教师及时交流。在审方能力的培养上，学员由于工作背景和本身知识背景的差异，在前期的审方训练中也显现了一些问题，诸如中成药的中医诊断不熟悉、对药物的相互作用尤其是中西药联用的相互作用不敏感等。通过对门诊、住院部、静配中心的中药、中成药、中药注射剂的审方培训，学员在审方能力上得到了提高，能够发现处方问题、熟练掌握中成药（中药注射剂）中的高风险药品等。

图2 培训学员中西药物临床应用评价和监护能力4个维度考核结果

3 体会

3.1 突出培训重点 强化个性化培训模式由于半年的学习期有限，根据前期借鉴西医临床药师培养模式及中医临床药师培养实践总结的经验，逐年对培养模式的个体化进行探索。授人以鱼不如授人以渔，在教学中开展了以问题为导向的教学模式（Problem based learning，PBL），以自主的学习方法为主，增加临床实践时间。

学员本身知识背景不同，7 名具有高等医药院校的中药学或药学硕士学历，33 名具有本科学历，以往在药学部门从事中药工作涵盖中药调剂、中药制剂及管理等。其中副主任药师1 名，主管药师17 名，药师22 名。基地学员中，2名曾从事社区全科临床药师工作，1名已完成社区基地规培。轮转顺序对于既往临床参与度小或者临床知识欠缺的学员影响较大，因此，在正式开始培养前对学员基本情况以及学员对于基地学习的需求进行深入了解，在学员分组以及安排轮转顺序时充分考量，争取学习效果的最优化。

以呼吸与危重症医学科（PCCM）咳喘药学服务门诊项目为基础，开展以中西医结合为特色的咳喘药学门诊与医生联合门诊工作。中医临床药师与中医师一起开展中医药联合门诊，对患者进行中西药的用药教育。学员在培养过程中充分学习相关药学服务方法及有关临床知识，便于今后多种中药临床服务的开展。

3.2 克服培训难点 重视中西医临床药师培训区别

3.2.1 理论学习中医理论是指导临床医生、药师用好、评价好中药饮片、中成药的重要前提［5］。针对学员中医理论的薄弱环节，设计跟师抄方、跟师查房、跟师随访，跟随上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院著名中医周永明教授、许玲教授、王振伟教授、方盛泉教授学习针对血液系统、肺部肿瘤、呼吸系统、消化系统的相关疾病的中医诊疗思路。在各系统疾病的学习过程中既要了解西医的诊断要点，同时还要掌握中医辨证论治的要素。既要懂得仪器检查、实验室检验指标的临床意义，同时还要掌握望、闻、问、切的基本概念和功用。在诊断学的学习上，要体现中医药理论指导特点，懂得西医的病和中医的证的异同。既要以现代医学指南、临床路径为基础，还需要进行古代文献阅读，运用整体观来看待疾病的发展。同时不能忽视中药饮片单味药、药对、经方、时方等的现代药理学研究与临床应用研究。

3.2.2 处方点评中药处方点评与西药处方点评审核的内容方向一致，但根据中医药处方的开具特点，其主要审核内容包括中药处方的格式，临床诊断（病、证），处方的理法方药，处方处药物的君臣佐使，每张处方中单味中药的剂量、总味数、总剂数等。实践中发现，学员在审方、点评理论、技能方面都存在明显的不均衡。例如，中药饮片处方是要审核特殊饮片煎煮的方法，先煎、后下、包煎、浓煎，这对于有中药饮片调剂基础的学员来说是简单的。但当他们审核西药处方时，抗菌药物是针对阳性菌还是阴性菌，是时间依赖性还是浓度依赖性，配伍之间何时协同、何时拮抗，这些就需要补课，在课程设计时，需要重视。中成药的处方点评也是一大难点，说明书信息不全、所含饮片不公布剂量，甚至一些保密方组成未知，都造成点评的困难。在培训中由简入繁，大家一起学习，将所要学习的疾病涉及的西药、成药、方剂作为重点学习内容，逐一列出药品的所有信息，全面系统地了解、讨论药品的特点，才能有效构建药品选用的脉络图。

3.2.3 用药教育中药不同于化学药品，临床使用形式多为辨证论治条件下的配伍汤剂，除附加医嘱外，并无固定的使用说明书以供患者阅读。根据不同的中药处方，临床药师需对患者进行个体化的用药教育。

3.2.4 用药监护中医临床药学除了加强对患者的药物服用指导、为住院患者建立药历、为患者提供用药咨询、关注特殊人群用药情况外，还需注重炮制品种选择、用药安全性监护、中西药联合使用评估、患者用药教育应结合中医体质个体化差异等；为医师提供中药不良反应及中西药配伍禁忌等信息，帮助医师合理使用中、西药物。

在药学服务转型发展的推动下，药师转型面临着越来越严峻的挑战，而中药师在转型过程中的能力提升需要适合的培养路径。该路径的形成对师资教学水平的要求、基础知识结构的调整、药学服务相关实践技能培养、中西药交叉学习能力培养都有一定的要求。转变传统培养模式，将中医药特色的药学服务理念融入中医临床药师能力培养路径，提高中医临床药师培养水平，推动中医临床药师培养体系的构建，可以为我国中医临床药师培养提供借鉴。