杞菊地黄汤联合通窍明目针法治疗糖尿病视网膜病变的临床观察 *

吴 丹

（中国医科大学附属盛京医院眼科，辽宁 沈阳 110000）

糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）属糖尿病常见的微血管并发症，近年来发病率随糖尿病发病率的上升而不断增加。资料［1］显示，2017 年我国糖尿病患者中有27.9%左右受到DR 困扰，其中有12.6%视力受损；而发病率逐年上升的同时，还有年轻化趋势。DR通常分为非增殖期和增殖期2 个阶段，非增殖期以眼底微血管瘤出现、硬性渗出、出血点等为主要表现，增殖期则以异常新生血管形成为特征。一旦发展到增殖期，很容易导致患者失明，故早期有效的治疗尤为重要。目前，除控制血糖外，西医针对DR 主要采用改善微循环、抗血管内皮生长因子等药物［2］以及激光光凝术治疗，但不良作用较明显，效果不甚理想，亟需探索更好的治疗方式。而中医药在辨证论治的指导下组方用药，并有针刺、艾灸等多种特色疗法，安全性高且有良好疗效［3］，是DR 治疗的研究热点之一。本研究主要探讨中医经典复方杞菊地黄汤联合通窍明目针法对DR 患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择中国医科大学附属盛京医院2020年3 月—2021 年7 月收治的非增殖期DR 患者98 例，按照随机数字表法分为2 组，对照组和试验组各49 例。对照组男29 例，女20 例；年龄45～76 岁，平均年龄（56.73±7.26）岁；糖尿病病程5～19 年，平均病程（11.84±3.65）年；病变分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。试验组男30 例，女19 例；年龄46～74 岁，平均年龄（57.14±8.02）岁；糖尿病病程6～20年，平均病程（12.06±2.78）年；病变分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17 例。2 组临床一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准：（1）符合《糖尿病视网膜病变防治专家共识》［4］中关于非增殖期DR 的诊断标准，经荧光素眼底血管造影（FFA）检查确诊；（2）中医符合《糖尿病视网膜病变中医防治指南》［5］中肝肾阴虚型消渴病的诊断标准；（3）年龄40～80岁，非增殖期病变分期Ⅰ～Ⅲ期，空腹血糖＜7.8 mmol/L；（4）经医学伦理委员会审核批准，患者自愿参与研究并签署相关知情同意文件。

排除标准：（1）增殖期DR 患者；（2）血糖控制不理想者；（3）伴其他眼科疾病者；（4）合并全身感染、糖尿病急性并发症等严重疾病者；（5）既往接受眼内手术者；（6）中药过敏者。

1.3 治疗方法对照组常规给予糖尿病教育，调节饮食、运动，维持血糖稳定，给予羟苯磺酸钙胶囊（德国Klocke Pharma Service 公司，注册证号H20140641，规格：每粒0.5 g）口服，每次0.5 g，每日3次。

试验组在对照组基础上予以杞菊地黄汤联合通窍明目针法治疗。杞菊地黄汤组方：熟地黄20 g，山药、山萸肉、泽泻各15 g，茯苓12 g，菊花10 g，枸杞子、牡丹皮各9 g，每日1剂，由煎药室煎煮药液200 mL，早晚餐后温服，每次100 mL。通窍明目针法：第1 组穴位为合谷、风池、承泣及睛明，第2 组穴位为光明、球后、健明及翳明；2 组穴位交替使用，采用毫针根据各穴位的解剖学特点进行直刺或斜刺，避免损伤眼球，适度运针1～2 次，留针30 min，隔日1 次。2 组患者治疗时间均为8周。

1.4 观察指标（1）临床疗效：治疗前后检测患者视力，并参照文献［6］评估中医证候积分，制定疗效判断标准：显效：证候积分降低70%及以上，视力增加3行及以上或恢复发病前水平；有效：证候积分降低30%～69%，视力增加2行；无效：证候积分不足30%，视力未提高甚至降低。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）FFA检查：治疗前后，检测患者视网膜渗漏总面积及毛细血管无灌注区总面积。（3）光学相干断层扫描（OCT）检查：治疗前后，采用德国海德堡Spectralis 型OCT 仪测定黄斑区视网膜平均厚度（CAT）、体积（CV）及中央区厚度（CST）。

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS 23.0 整理分析，计量资料以（±s）表示，组间比较予独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较试验组的总有效率为93.88%（46/49），明显高于对照组的75.51%（37/49），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组糖尿病视网膜病变患者临床疗效比较 [例（%）]

2.2 2 组患者FFA指标比较治疗后，试验组视网膜渗漏总面积及毛细血管无灌注区总面积均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组糖尿病视网膜病变患者FFA指标比较（± s，cm2）

表2 2组糖尿病视网膜病变患者FFA指标比较（± s，cm2）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别对照组例数49试验组视网膜毛细血管无灌注区总面积0.93±0.10 0.64±0.09 0.95±0.12 0.47±0.061）2）49时间治疗前治疗后治疗前治疗后视网膜渗漏总面积0.86±0.13 0.59±0.081）0.87±0.11 0.38±0.051）2）

2.3 2 组患者OCT指标比较治疗后，试验组黄斑区CAT、CV 及CST 均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组糖尿病视网膜病变患者OCT指标比较 （± s）

表3 2组糖尿病视网膜病变患者OCT指标比较 （± s）

注：与对照组治疗后比较比较，1）P＜0.05。

CST/µm 266.54±15.02 260.17±10.64 267.39±17.15 252.46±12.191）组别对照组例数49试验组49时间治疗前治疗后治疗前治疗后CAT/µm 284.36±27.48 271.82±15.63 286.18±29.22 260.16±20.351）CV/mm3 10.18±1.31 9.51±0.53 10.24±1.16 9.04±0.471）

3 讨论

中医统称DR 为“消渴目病”，认为其应归于眼科“云雾移睛”“血灌瞳神”“视瞻昏渺”等范畴。消渴多由气阴两虚、燥热内生所致，气阴日久则血行无力，阴虚年深则血脉不充，燥热亦耗伤营血，使肝肾阴虚，肝血亏损无以养目，肾精有亏不可濡睛，发为本病［7］。正如《秘传证治要诀及类方》所载“三消久之，精血既亏，或目无见”。治疗当以补肝养肾、益精明目为主。

杞菊地黄汤源自清代《医级宝鉴》，为滋肾养肝的重要方剂。方中熟地黄为养阴上品，补肾要药，有填精益髓、滋阴养血之效，系本方君药。山萸肉能补益肝肾、生津止渴，助熟地黄滋补肾阴肾水；山药功擅补肾固精、益气养阴，能助熟地黄滋阴补肾；茯苓可健脾渗湿，与山药相配，健脾胃而生气血，又能泻肾中浊水，上药共为臣药。牡丹皮清热凉血、散瘀活血、退虚热，泽泻泄热利水，二者可防滋补之药过于温热助燥；枸杞子有滋肾补肝明目之效，菊花能清热平肝明目，上四者共为佐使。诸药相合，共奏滋补肝肾、清肝明目之效［8］，直切肝肾阴虚之病机。

针刺是中医治疗DR 常用的特色手段，具有价廉、效优、安全等特点［9］。笔者本次采用通窍明目针法，选择的第1 组穴位中，合谷穴有通经活络之效；风池穴为阳维脉和足少阳之交会穴，能养血通经、清头开窍、活络明目；承泣穴为阳跷脉、任脉及足阳明之交会穴，可疏风清热、疏邪明目；睛明穴擅疏风泄热、通络明目；四穴相配主要发挥清热通窍明目的作用，可治目赤肿痛。第2组穴位中，光明穴舒肝明目，球后穴清热明目，健明穴调节视力、除障明目，翳明穴明目退翳安神，主要发挥退翳明目作用。2 组穴位交替使用，可达到通窍明目的效果。

本次经杞菊地黄汤联合通窍明目针法治疗的DR 患者，其视网膜渗漏总面积及毛细血管无灌注区总面积均明显缩小，黄斑区视网膜厚度相关指标CAT、CV 及CST水平也降低，同时治疗总有效率高于对照组，表明该疗法可以有效减轻DR 患者眼底视网膜微血管病变，消除黄斑区视网膜水肿，改善症状，提高临床疗效。