布托啡诺联合右美托咪定在重症急性胰腺炎患者中的应用

李 谨，张西京，方宗平，柴 薪

(空军军医大学西京医院重症医学科，陕西 西安 710032)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是以急性起病、进展迅速、病情凶险、并发症多、病死率高为特征的急腹症，临床救治极为困难[1-3]。SAP患者常伴有剧烈的腹痛症状，多为绞痛或刀割样疼痛。强烈的疼痛刺激极易使ICU患者焦虑、谵妄发生率增加，并导致脱管等不良事件发生率显著升高，从而导致不良预后[4]。此外，疼痛刺激会使患者的免疫及内分泌功能紊乱，加剧疾病的进展。因此采用合理有效的镇痛镇静方案能够改善患者的临床症状，提高治疗成功率，改善预后，获得更好的治疗效果[5-8]。本研究回顾性分析了空军军医大学西京医院重症医学科2017年1月至2022年10月收治的SAP患者资料，旨在探讨布托啡诺联合右美托咪定对SAP患者的镇痛镇静效果。

1 对象与方法

1.1 对象

2017年1月至2022年10月空军军医大学西京医院重症医学科收治SAP患者108例，入选本研究63(男48，女15)例。采用布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静患者28例；采用芬太尼联合右美托咪定镇痛镇静组35例；其余SAP患者采用其他镇静镇痛药物，予以排除。诊断及纳入标准：①急性胰腺炎诊断明确，根据国际胰腺炎工作组对亚特兰大分类标准的最新修订版，并将临床资料不完整者排除。根据最新标准，SAP定义为伴有持续(>48 h)的器官功能障碍者。基于改良的Marshall评分系统，任何器官评分≥2分定义为存在器官功能障碍。②性别不限，年龄18～75岁。排除标准：①妊娠、哺乳期妇女；②采用其他镇静镇痛方案的患者；③严重血流动力学不稳定的患者。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗策略 共纳入符合标准患者63例。布托啡诺联合右美托咪定组(A组)：患者28例，以布托啡诺10 μg/kg为负荷剂量静脉注射，然后将5 mg布托啡诺加生理盐水稀释至50 mL微量泵静脉注射；同时给予右美托咪定200 μg加生理盐水稀释至50 mL，以0.4 μg/(kg·h)微量泵静脉注射，并根据患者疼痛及镇静评分，及时调整药物剂量。芬太尼联合右美托咪定组(B组)：患者35例，以芬太尼1 μg/kg为负荷剂量静脉注射，然后将0.5 mg芬太尼加生理盐水稀释至50 mL微量泵静脉注射；同时给予右美托咪定200 μg加生理盐水稀释至50 mL，以0.4 μg/(kg·h)微量泵静脉注射，并根据患者疼痛及镇静评分，及时调整药物剂量。

1.2.2 观察指标 收集两组患者年龄、性别、体质量、合并症，以及治疗过程中第1日生命体征、最差生理参数和化验结果进行急性生理与慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)评分；观察两组患者治疗前及治疗72 h后心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、重症监护疼痛观察量表(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)、胃残余量。将连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)时间、机械通气时间、ICU住院时间等作为终点指标进行统计；并统计腹泻、误吸、消化道出血等并发症发生率。

2 结果

2.1 两组患者一般情况

两组患者的年龄、体质量、APACHE Ⅱ评分、CRRT时间、机械通气时间、ICU住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，提示两组患者一般情况基本相同。

表1 两组患者一般情况统计

2.2 两组患者临床指标比较

经治疗，A组患者HR、RR、MAP较入组时下降，波动于正常范围；CPOT评分下降、Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)、胃残余量下降。两组间比较A组患者镇痛镇静后各项临床指标改善更明显，胃残余量更少，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者临床指标比较

2.3 两组并发症发生情况比较

两组间腹泻、误吸以及消化道出血等并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组与B组腹泻发生率分别为14.2%、8.5%(χ2=0.10，P=0.75)，误吸发生率分别为7.1%、2.8%(χ2=0.04，P=0.84)，消化道出血发生率分别为7.1%、8.5%(χ2=0.00，P=1.00)，比较两组并发症发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

在ICU患者中80%以上存在不同程度的疼痛[9-10]。患者潜在的疾病，有创操作如动静脉穿刺置管术、气管插管、外科手术以及翻身、吸痰等都是ICU患者疼痛的来源。另外，部分患者无法交流、焦虑甚至谵妄的发生均可使患者的疼痛加重[11]。镇痛镇静不完善导致心血管、呼吸、内分泌以及免疫等多系统发生应激反应，表现为HR增快、外周血管阻力升高以及心脏做功增加，呼吸肌痉挛、肺不张以及肺部感染等严重并发症，从而导致预后不良[12]。恰当的镇痛镇静可显著改善患者预后[13]。

在ICU中疼痛刺激和各种不适是导致患者躁动甚至谵妄的主要原因，因此合理的镇静镇痛方案是成功救治危重患者的关键[14]。既往大量研究表明充分的镇痛镇静可减少ICU中危重患者的疼痛发生率，缓解疼痛程度，缩短呼吸机使用时间及ICU住院时间[15]。

SAP最常见的症状是腹痛，常合并有恶心、呕吐、发热等伴随症状。上腹部或右上腹部的剧烈腹痛可能向背部辐射并持续数日。这是由胰蛋白酶的激活和组织坏死后大量炎性介质释放在局部发挥作用所致。这些炎性介质直接刺激腹腔神经丛T5～T9从而导致内脏痛发生[16]。

阿片类药物是ICU疼痛管理的一线药物[17]。芬太尼是ICU中最常用的阿片类药物之一，是选择性MOR受体激动剂[18-20]。布托啡诺主要作用于κ受体，是一种阿片类受体激动-拮抗剂，具有镇痛、镇静作用。布托啡诺对κ受体、μ受体、δ受体激动作用强度为25∶4∶1[21]。由于其独特的阿片类受体激动-拮抗效应，在具有阿片类药物良好的镇痛作用同时，很少引起呼吸抑制、胃肠蠕动减慢、平滑肌痉挛等不良反应，同时具有成瘾性低、毒性小的优点[22-23]。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，与其他镇静药物不同，右美托咪定的呼吸抑制作用较小，同时兼有一定的镇痛作用，因此在围术期镇静镇痛中被广泛应用。右美托咪定可激活网状结构中突触前受体而发挥镇静作用，通过激活脊髓背角α2肾上腺素能受体和抑制P物质释放而发挥镇痛作用[24]。根据布托啡诺及右美托咪定的药物特征，二者联用在镇静镇痛方面具有协同作用。

本研究回顾性分析了对SAP患者使用布托啡诺联合右美托咪定进行镇痛镇静治疗。结果显示，两组患者用药后HR、RR较用药前均有下降，镇痛镇静效果明确。A组与B组相比腹泻、误吸、消化道出血等副作用发生率无明显差异，治疗后胃残余量较B组减少，这与芬太尼抑制胃肠道蠕动有直接关系[25]。两组相比A组CPOT评分及RASS评分改善更明显，表明布托啡诺比芬太尼镇痛镇静效果更佳。

综上所述，布托啡诺联合右美托咪定对SAP患者具有良好的镇痛镇静效果，安全性较高，并发症较少，值得临床推广应用。