关于多灶性肝癌诊疗的思考

张小晶，金 亮，陶开山，王 琳

(空军军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

原发性肝癌发病率及死亡率在全球呈上升趋势，2020年其发病率位于全球第六位，癌症相关死亡率位于第三位，约有90.56万新增病例和83.02万死亡病例；在中国其死亡率位于第二位，约有41.00万新增病例和39.12万死亡病例[1-2]。肝癌早期无明显症状，多数发现时已经属于中晚期，而其中41%～75%的患者最初诊断为多灶性肝癌[3-4]；一项研究发现37%接受肝移植的患者在病理检查时发现有隐匿性肝癌病变，而术前影像学检查很难发现隐匿性病灶，这就提示多灶性肝癌的实际发生率可能更高[5]。肝癌多灶性往往提示肝癌的高侵袭性及高增殖性，与患者的不良预后密切相关，因此术前明确诊断多灶性肝癌对患者治疗方案的选择及预后有着至关重要的作用[6]。目前对多灶性肝癌的治疗存在较多争议，需要更多的研究来探索其合理的治疗方式，所以多灶性肝癌的诊疗仍然是一个巨大的挑战。

1 对多灶性肝癌发生机制的认识

1.1 多灶性肝癌发生相关的基因组学研究

多灶性肝癌发生的相关因素较多，现阶段研究发现，其中谷氨酰胺转移酶3(transglutaminase 3，TGM3)、含伴侣蛋白的无尾复合物多肽1亚基6A(chaperonin-containing tailless complex polypeptide 1 subunit 6A，CCT6A)蛋白、驱动蛋白超家族成员2A及TGM3mRNA、CCT6AmRNA在肿瘤组织中表达增加，其高表达与肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)多灶性相关；胰岛素受体底物4的过表达可能会促进肝癌的进展，但其与Ki-67的降低可能与肝癌多灶性相关[7-10]。在多灶性肝癌的不同病灶中可观察到广泛的肿瘤驱动基因突变异质性，TP53及TERT是多灶性肝癌最常见的主要驱动因子，TSC2是最常见的次要驱动因子[11]。这些研究仅揭示了多灶性肝癌发生的冰山一角，尚处于探索阶段。

1.2 多灶性肝癌的分类及基因组学特点

1.2.1 多灶性肝癌的分类 多灶性肝癌有两种发生机制，一种是原发性肝癌肝内转移(intrahepatic metastases，IM)，另一种是多中心肝癌独立癌变(multicentric carcinogenesis，MC)，也可以两者同时存在，由IM引起的多灶性肝癌的预后比MC的肝癌预后更差[12]。其中MC发生率约33%，IM发生率约17%，约8%的患者同时发生MC和IM，目前靶向测序只能解决大约60%的多灶性HCC患者的这种区别[13]。

1.2.2 多灶性肝癌的基因组学特点 两种肝癌表现出不同的基因组结构和进化模式。IM肿瘤表现出强大的转移潜能和不同的转移模式，特别是线性扩散和平行扩散模式。相比之下，MC患者则因致癌物暴露、MMR基因缺失、遗传易感性等因素而偏向致癌背景。描述多灶性肝癌的进化轨迹有助于评估转移风险，并有利于患者的临床管理。例如，需要努力消除微转移，以防止IM的复发，而改善致癌背景可能有助于减少MC的新肿瘤发生，如抗病毒治疗[3]。另一项研究揭示：IM和MC具有不同的克隆结构、突变谱和遗传易感性[14]。免疫微环境也显示出细胞生物学时空异质性，如IM中T细胞较少，M2巨噬细胞浸润较多，MC中抑制性免疫检查点表达较高；来自同一患者肿瘤中的新抗原和TCR库在IM中丰富，而在MC中稀少。由于免疫浸润相对较低，免疫编辑主要发生在MC，而非IM。两种多灶性肝癌的鉴别具有重要的临床意义，因为每一种肝癌在生物学行为、治疗选择和预后方面都有显著差异，IM肝癌通常在诊断前已发生转移扩散，而MC肝癌通常在早期就被发现[15]。这些发现提示我们应该对多灶性肝癌的诊断及治疗选择进行重新思考。

2 多灶性肝癌的临床分期及治疗

2.1 多灶性肝癌的临床分期及预后

目前临床上有多种肝癌临床分期系统，但最为广泛接受的是巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期系统。多灶性肝癌中2～3个结节，直径≤3 cm，无血管侵犯及肝外转移的肝癌在BCLC分期系统认为是早期肝癌(A期)的一种特殊形式，手术切除后5年的中位生存期为50%～70%；2～3个结节，直径>3 cm或≥4个结节，无血管侵犯及肝外转移的肝癌在BCLC分期系统中属于B期，未经治疗中位生存时间为16个月；合并有重要血管侵犯的多灶性肝癌定义归类为C期，预期中位生存时间为6～8个月，1年生存率为25%；分别对应了中国肝癌临床分期系统中的Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期肝癌[16-17]。

2.2 多灶性肝癌的治疗

对早期多灶性肝癌治疗统一的认识是手术、移植及局部射频治疗，但BCLC B期及C期或中国肝癌临床分期Ⅱ期及Ⅲ期肝癌的治疗尚存在争议，BCLC分期系统建议只有非常早期和早期(分别为BCLC 0期和A期)的HCC患者进行手术切除，中期(BCLC B期)和晚期(BCLC C期)HCC患者建议分别接受肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或索拉非尼治疗[18]，中国肝癌临床分期系统推荐部分Ⅱ期及Ⅲ期肝癌可行手术切除。越来多的研究证实，多灶性肝癌是可以从手术切除中获益，但是具体哪一类型的多灶性肝癌更适宜手术切除尚缺乏临床研究。

2.3 多灶性肝癌相关的亚临床分期研究

1999年一项综述[19]分析了早期肝癌接受根治性治疗生存率和非手术治疗的生存率，认为早期多灶性肝癌是早期肝癌中治疗效果最差的，并定义为A4期。BOLONDI等[20]提出了肿瘤负荷概念，综合Child-Pugh评分、米兰标准、up-to-7标准及体力状况评分，将BCLC B期肝癌分为B1～B4期，并进行了分层研究；YAMAKADO等[21]及KIM等[22]也进行了类似的分层研究；KUDO等[23]综合了BOLONDI等[20]的研究提出了BCLC Kinki分期标准；但以上研究均是基于TACE的研究，在多灶性肝癌的临床实践中存在一定的局限性。一项基于BCLC Kinki分期的研究[24]认为：BCLC Kinki分期可判断肝癌根治术后患者预后，BCLC Kinki B1期患者行根治术预后更好。

3 多灶性肝癌治疗的临床研究

尽管肝癌有肝移植、手术切除、TACE、消融、靶向药物、免疫治疗、肝动脉灌注化疗等多种治疗方式，肝切除依然是最有效的手术；多灶性肝癌治疗方式的选择主要受肿瘤数目、肿瘤位置的制约；随着外科技术的发展，更多的研究旨在探讨手术切除是否可以挑战标准治疗。

3.1 BCLC A期(A4期)肝癌治疗的研究

JIANG等[25]纳入了BCLC A期(A4期)的多灶性肝癌患者共384名，其中手术切除(HR)组224人，消融(RFA)组60人；HR组及RFA组1、3、5年总生存率(overall survival，OS)分别为96.0%、71.7%、36.3%和90.0%、72.7%、37.8%(P=0.609)；在1、3和5年时，HR组无复发生存率(recurrence-free survival，RFS；分别为87.5%、53.1%和20.1%)明显高于RFA组(分别为83.1%、34.0%和9.7%；P=0.001)。在倾向匹配模型中选择的患者显示出类似的结果。亚组分析还表明，对于具有2个肿瘤、位于同一叶(Couinaud分段)和节段(Takasaki分段)的多灶性肿瘤患者，手术切除可获得更好的RFS。多变量分析显示，3个肿瘤、门静脉高压症和位于不同节段的肿瘤(Takasaki分段)是符合BCLC A期的多灶性肿瘤患者预后不良的独立预测因子。对于符合BCLC A期的多灶性肿瘤患者，手术切除患者RFS明显优于消融患者，并且手术切除可能被视为这些患者的一线治疗选择[26-28]。

3.2 BCLC B期肝癌手术切除的研究

早期多灶性肝癌手术切除已经被广泛认可和接受，但是对于中晚期的多灶性肝癌的治疗手术仍存在争议。KIM等[29]研究报道：887例BCLC B期肝癌患者，其中83例为第一次或第二次手术切除，597例行非手术治疗。手术切除组的中位生存期(50.9个月)优于非手术治疗组(22.1个月；P<0.001)。切除组的1、2、3、5年OS分别为90%、88%、75%、63%，而非手术组的OS分别为79%、48%、35%、22%(P<0.001)。一项纳入了814例患者的研究[30]表明：BCLC B期的患者与单个肿瘤直径>5 cm的患者术后5年的OS没有差异(56.9%vs49.9%，P=0.259)，所以BCLC B期不应被认为是手术的禁忌证。BARTOLINI等[31]研究报道：144例接受手术的多灶性肝癌患者，90 d的发病率和死亡率分别为38.3%和8.3%。5年OS和RFS分别为33.3%和19.1%，1、3、5年OS率分别为80.6%、43.8%和33.3%，1、3、5年无病生存率分别为65.5%、35.0%和19.1%。这些研究中均未对多灶性肝癌手术切除标准进行明确界定，仅止于部分多灶性肝癌患者手术可以获得良好的预后[32]。

3.3 BCLC C期肝癌手术切除的研究

目前暂无BCLC C期肝癌手术切除的独立研究，但有研究[33]认为肿瘤分化等程度、甲胎蛋白、肿瘤大小和肿瘤范围是多灶性HCC患者预后不良的独立预测因素，多灶性HCC患者手术切除远期生存率优于消融，可作为多灶性HCC患者的一线治疗，大肿瘤和血管侵犯的存在不是手术切除的禁忌证。所以对于BCLC C期的部分多灶性肝癌患者行手术切除是安全有效的。

3.4 多灶性肝癌联合治疗的研究

多灶性肝癌一期手术切除的疗效优于联合治疗[34]，不能一期切除的多灶性肝癌可考虑联合治疗。一项手术切除联合射频消融(HR+RFA组)与肝经动脉化疗栓塞(TACE组)疗效和安全性的研究[35]纳入了超过米兰标准(≤5个结节)的多灶性肝癌患者469人，HR+RFA组59人，TACE组410人。通过倾向评分匹配(propensity score matching，PSM)分析以1∶2的比例比较了他们的OS，并纳入了141例患者(HR+RFA组，n=47；TACE组，n=94)；根据与治疗方案相关的因素进行亚组分析，在PSM之前，HR+RFA组的1、2、3年OS率分别为81.5%、68.3%、64.3%，TACE组分别为58.7%、35.5%、24.4%(P<0.001)；PSM后，HR+RFA组的1、2、3年OS率分别为81.8%、68.7%、63.4%，而TACE组分别为59.3%、36.1%、19.4%(P<0.001)。相比TACE，对于超过米兰标准的多灶性肝癌患，HR+RFA可获得更好的长期生存率，HR+RFA可作为多灶性肝癌患者的替代治疗。CHEN等[36]研究认为TACE后HR对大/多灶性HCC是安全有效的，并且与单独TACE相比可延长OS。对于Child-Pugh A、符合美国加州大学旧金山分校标准的多灶性肝癌，HR+RFA也可作为不考虑肝移植患者的主要治疗方式和有移植计划患者的过渡治疗[37]。这些研究证实对于不能一期手术根治性切除或肝移植的多灶性肝癌患者联合治疗也是一种有效的治疗手段。

4 结束语

多灶性肝癌患者应首先考虑手术切除而不是姑息治疗，但是多灶性肝癌异质性强，表现形式差异大，并不是所有患者都适宜行手术切除，选择最可能从手术切除中获益的患者是最关键的一步，也是最困难的一步。肝癌的影像学诊断方法有肝胆造影剂磁共振成像(hepatobiliary contrast agent magnetic resonance imaging，HBA-MRI)、增强CT、超声造影等，其中筛查检出率最高的为HBA-MRI，具有代表性的HBA是钆塞酸二钠造影剂(Gd-EOB-DTPA)，因此对于高危患者采用HBA-MRI可进一步提高多灶性肝癌的检出率，同时能更好地对肝癌患者进行分期和评估[38]。

目前一些基于临床的简单评分系统的探索研究取得了一些成功，但是这些方案都有一定的局限性，其中最重要的是过度简化了肝癌发生、进展的复杂性，以及肝癌患者的异质性，这些肝癌患者可能在病因学、潜在风险因素和基因组突变谱方面存在差异，因此，使用一些临床变量来量化单个患者的风险/收益比是非常困难的[39]。一些研究证实[40-43]：肿瘤最大直径是肝癌结节数目及血管侵犯的始动环节，肝癌结节数目的增多使患者发生血管侵犯的概率增加，同时血管侵犯也促使肝癌多结节病灶的发生；甲胎蛋白可反映肝癌结节数目及血管侵犯的风险程度，同时，随着肝癌结节数目的增加，患者的生存时间进一步下降，这说明肿瘤直径、病灶数、甲胎蛋白与多灶性肝癌患者的预后密切相关。肿瘤负荷也是肝癌的研究热点之一，TSILIMIGRAS等[44]研究发现多灶性肝癌患者的预后在很大程度上依赖于肿瘤总负荷，对于超过米兰标准的多灶性肝癌患者，低负荷肝癌患者应考虑肝切除术。多灶性肝癌患者能否采用手术切除除受上述因素影响外，还受技术、设备、患者自身条件等因素制约；且多灶性肝癌术后微血管侵犯发生率更高，这提示多灶性肝癌患者术后复发和预后不良的风险更高[45]。

对于不能一期手术切除的多灶性肝癌患者，可考虑联合治疗；多灶性肝癌中大病灶动脉血供丰富，对TACE反应较好；与大病灶相比，小病灶具有更高的免疫细胞浸润性，包括更多的CD8+T细胞、M1巨噬细胞和单核细胞；此外，在小病灶中，免疫途径更为活跃，而增殖途径则较少，因此，小病灶比大病灶对免疫治疗更为敏感[46]。部分患者通过联合治疗后可以达到降期甚至根治性切除的效果，这需要更多的分层研究，以探索不同表现形式的多灶性肝癌最适宜的治疗方式。

综上所述，多灶性肝癌肝切除术可以被认为是一个有效的治疗方式，具有较好的长期预后和更低的复发率和死亡率。通过多学科讨论制定个体化治疗方案，准确选择患者是至关重要的，但还需要更多可靠的研究来支持临床实践。同时，不同的治疗方式在不同表现形式的多灶性肝癌中效果存在一定差异，所以在联合治疗中选择最有效的治疗方式更符合多模式及精准医疗的理念，使多灶性肝癌患者获益更大。