伴有丙型病毒性肝炎的精神分裂症患者的临床诊疗分析

陈颖,武景霞

为探讨优化合并肝病的精神分裂症的临床治疗,回顾性分析在我院住院的1例伴有丙型病毒性肝炎的精神分裂症患者的诊疗经过。现分析如下。

1 病例

患者男性,49岁,汉族,无业,未婚,本地居民。主因“无故自语,行为异常伴生活懒散26年”,于2019年3月24日由派出所民警协同家属送入我院要求住院治疗。既往史、家族史和个人史无特殊。病程中未见情绪低落或高涨等情绪不稳表现,否认吸毒史及其他精神活性物质使用史,否认有毒有害物质长期接触史。入院情况:查体示生命征平稳,一般情况可,口腔内多颗牙齿缺失,全身皮肤及双眼巩膜未见黄染,全身散在多处陈旧性疤痕,心肺腹查体未见明显异常,神经系统查体未见阳性体征。精神检查:神清,接触被动,衣饰肮脏,身着女性服装,表情茫然,注意力涣散,定向力完整,思维贫乏,幻听可疑,未查出妄想内容,情感淡漠,情感反应与周围环境不协调,意志缺乏,无自知力。

实验室检查:血常规:正常;血生化:谷丙转氨酶(ALT)98 U/L,谷草转氨酶(AST)81 U/L,谷氨酰转肽酶(GGT)70 U/L。丙型肝炎(抗-HCV)阳性。影像学检查:入院时腹部B超:正常;腹部CT:脾大。入院诊断:精神分裂症;慢性丙型病毒性肝炎。住院经过:患者入院以阴性症状为主,体型适中,既往服用利培酮片治疗有效,未见锥体外系不良反应,未见运动系统疾病。故本次入院继续予利培酮片治疗,剂量以每次1片,一天2次起始,随患者精神症状变化及对药物耐受程度,至2019年4月3日逐渐加至一次2.5片,一天2次,并维持此剂量治疗,疗效可,未见明显药物不良反应。服药过程中,患者整体依从性好,2019年6月患者开始出现血小板下降,为119×109/L(正常对照值为125～350×109/L),开始予利可君一次1片,一天3次对症治疗,之后每月复查,血小板值波动在79～117×109/L之间。2020年4月患者合并出现白细胞数下降,白细胞3.39×109/L(正常对照值为3.5～9.5×109/L),予地榆升白片一次3片,一天3次升白细胞治疗,之后每月复查,白细胞数值均低于正常,波动在3.02～3.45×109/L之间。另外,2021年11月患者肝硬度检查提示:弹性值18.3,可达肝硬化标准。

因患者存在丙肝的基础躯体疾病,其肝酶一直处于异常状态,考虑到利培酮对白细胞和血小板的影响[1],予其逐渐减停利培酮,换用对白细胞和血小板的影响较小,且基本不经肝脏代谢的氨磺必利片[2]治疗。具体换药情况为:2021年10月12日,利培酮减量至一次2片,一天2次,同时予氨磺必利片一次0.5片,一天2次,10月21日氨磺必利片加量至一次1片,一天2次,并以此剂量维持治疗,于2021年10月27日利培酮全部减停。

临床转归:于2021年10月27日复查血常规示白细胞数为3.53×109/L,血小板数为97×109/L(均在服用地榆升白片和利可君)。经氨磺必利片一次1片,一天2次单药治疗1个月,复查血常规示:白细胞数为4.86×109/L,停用地榆升白片一次3片,一天3次。之后每月复查,白细胞数波动在3.68～4.98×109/L之间,血小板值波动在107×109/L～113×109/L之间(一直服用利可君一次1片,一天3次)。2022年4月至6月来随访患者白细胞数波动在3.34×109/L～3.48×109/L之间(考虑与脾功能亢进有关),血小板数波动在81×109/L～92×109/L之间。

因患者入院时肝酶升高,予保肝药物治疗。以后每月定期检测患者血生化,在换用氨磺必利片以来,患者肝酶指标未见明显恢复或升高。换药期间至2022年6月为止,患者精神症状未见明显波动。

该患者具有以下特点:①中年男性,青壮年起病,病程迁延,总病程26年;②入院检查:血生化:ALT 98 U/L,AST 81 U/L,GGT 70 U/L。丙型肝炎(抗-HCV)阳性,腹部CT检查提示脾大。查体未见明显异常,患者无不适主诉。③入院精神检查:思维贫乏,可疑幻听,情感淡漠,情感反应不协调,行为冲动,意志缺乏,无自知力。无情绪低落或高涨等情绪不稳定表现;④社会功能严重受损;⑤否认吸毒史及其它精神活性物质使用史。

基于以上特点,需与以下疾病进行鉴别:①器质性精神病:该患者入院时存在丙肝抗体阳性,肝酶异常,脾大,未见肝性脑病等相关症状及体征,故可排外此病;②使用精神活性物质所致精神和行为障碍:该患者入院后反复与患者及家属交谈均否认静脉吸毒史,毒品尿检(阴性),查体未见明显异常,故不考虑此障碍。

综上所述,依据《国际疾病分类》第10版(ICD-10)精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点,其诊断符合:精神分裂症;慢性丙型病毒性肝炎。

2 讨论

本案例中,该患者丙肝及脾大未在外院系统诊治,在我科使用精神科药物前就已存在。该患者脾大与其丙型肝炎病毒感染有关,丙肝病毒感染及脾功能亢进均可导致白细胞及血小板减少。

利培酮为非典型抗精神病药物中的代表药之一,是一种选择性的单胺能拮抗剂,对5-羟色胺2受体、多巴胺D2受体、α型肾上腺素能α1及α2受体和组胺H1受体亲和力高,对其他受体亦有拮抗作用,但作用较弱。利培酮对5-羟色胺1C受体、5-羟色胺1D受体和5-羟色胺1A受体有低到中度的亲和力,对多巴胺D1及氟哌丁苯敏感的α受体亲和力弱,对毒蕈碱型受体(M受体)或β型肾上腺素能β1及β2受体没有亲和作用,用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病性状态明显的阳性症状和阴性症状,大部分经肝脏代谢,蛋白结合力高。肝功能损害者建议减少起始剂量,缓慢加量,最大剂量为每日4片。药物不良反应中有轻度中性粒细胞和/或血小板计数下降的个案报道[1]。

该患者住院期间均未见病毒性肝炎相关的症状和体征,未见肝硬化失代偿期的相关表现,入院时已有脾大的影像学改变,肝酶指标在住院期间一直处于升高水平,肝硬度检查达肝硬化标准,故患者处于肝硬化的代偿期。患者入院时白细胞及血小板均处于正常水平,在服用利培酮治疗2个月后开始出现血小板下降,治疗1年后出现白细胞水平下降。

在本案例中,患者血小板及白细胞水平下降可能与以下因素相关:①病毒性肝炎本身所致;②脾大引起脾功能亢进所致;③利培酮药物不良反应所致。临床上首先排除利培酮药物不良反应所致,将利培酮逐渐减停,换用氨磺必利片[2](依据:其用于治疗精神疾患,尤其是伴有阳性症状和/或阴性症状的急性或慢性精神分裂症;该药其主要通过肾脏排泄,肝脏损害患者无需调整剂量;药物不良反应方面未见对血液系统有影响的报道),患者服用氨磺必利1个月后复查血常规,其白细胞数已恢复正常,之后每月复查血常规,其白细胞数均在正常范围。故考虑该患者白细胞数下降与利培酮使用有关的可能性较大。

目前国内外几乎没有肝病患者使用抗精神病药的临床研究。在临床工作中,根据肝炎的疾病转归及预后,对于存在肝病的精神分裂症患者需使用抗精神病药治疗精神病性症状,有以下建议:①尽可能单一用药;②使用较低剂量起始,尤其是蛋白结合力高的药物(如本案例中的利培酮);③缓慢加量,因肝损害会延长药物半衰期,从而使药物达稳态血药浓度的时间会延长;④慎用经肝脏代谢的药物,首推氨磺必利[3];⑤早期选药具有预见性,尽量选用对血液系统影响小的抗精神病药,以免后期出现脾功能亢进后加重白细胞及血小板的减少;⑥治疗过程中定期复查肝功,评估肝损伤情况,定期复查血常规了解白细胞及血小板的情况;⑦在维持期可根据患者具体情况适当调整精神科药物剂量;⑧必要时再次综合评估。

精神分裂症患者在获得病情改善前可能会出现一些药物不良反应,而这些不良反应的处理不仅关乎到患者今后治疗依从性[4],还关乎到患者远期并发严重躯体疾病的风险。一项关于接受抗精神病药治疗的精神分裂症和病毒性肝炎患者的严重肝功能转归的研究显示,合并有肝炎,尤其是丙肝的精神分裂症患者有更高的严重肝功能转归风险[5]。非典型抗精神病药中常见引起无症状肝酶升高[6],部分药物有对血液系统影响的报道,且精神障碍的治疗提倡个体化、全程的治疗方案,即需要结合患者的疾病特点、躯体情况,家族史,个人史等方面,在充分掌握患者的信息资料后再予制定出符合该患者的药物选择方案。

本案例引发的思考:①流浪乞讨精神障碍患者,常为弱势群体,常合并一定的躯体疾病,不被人知。故在入院时需应检尽检,尽快完善相关辅助检查,为临床诊断及用药提供参考;②在抗精神病药物选择方面,应结合我们精神科药物的作用机制、药动学特性及产生的不良反应等综合优化选择用药;③临床用药应具有预见性,因精神分裂症患者需长期用药,故在合并有病毒性肝炎等躯体疾病的精神障碍患者中应慎用经肝脏代谢的抗精神病药,避免使用对血液系统有影响的药物。