俯卧位通气改善重症肺炎患者机械通气功能的研究

施丽萍，许震娟

（南京医科大学附属泰州人民医院 呼吸危重症医学科，江苏 泰州 225300）

重症肺炎(serious pneumonia， SP)是一种病情非常危重的疾病，死亡率非常高，在治疗过程中患者随时都有可能死亡[1]。重症肺炎患者常因肺组织损伤严重、炎症反应大，导致换气障碍、低氧状态[2]，继而发生肺泡萎缩及肺不张，使呼吸困难加重最终导致呼吸功能衰竭。此类患者大多数已丧失自主通气功能，需要采取机械通气治疗，而当前临床对于此类患者的常规仰卧位机械通气治疗，虽然能最大程度保障机械通气的治疗效果，但此体位受重力因素影响，压迫肺泡，导致肺不张进而影响机械通气治疗效果。因此，在患者机械通气治疗时，选择最佳治疗体位十分重要。而相关研究表明，在机械通气时应用 俯卧位，可以通过改变身体的重力受压位置，使肺部液体向充气部位弥散，进而增加肺膨胀程度，达到改善氧合、复张肺泡和减轻肺部损伤等作用[3]。本研究将俯卧位应用到重症肺炎患者机械通气治疗中，取得了较好的应用效果，现汇报如下。

1 对象和方法

1.1 对象将2022.12.01~2023.05.31 期间我院收治的重症肺炎机械通气患者50 例纳入本研究，随机分为常规组和观察组（每组25 例）。常规组中男女构成比分别为 13:12；年龄段在18~93 岁， 平均（56.13±10.25）岁；住院天数在 7~20 天， 平均（13.85±2.23）天。观察组中男女构成比分别为 14:11；年龄段在 18~93 岁， 平均（56.22±10.19）岁；住院天数7~15 天，平均（8.02±2.09）天。两组患者上述基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），通过院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 （1）符合重症肺炎诊断标准；（2）符合俯卧位机械通气治疗适应症：清醒俯卧位时间至少12~16小时，ARDS诊断早期＜48小时，PaO2/FiO2持续≤150mmHg；（3）所有患者或家属在详细了解本研究内容后自愿参加，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 俯卧位机械通气治疗禁忌症，包括：严重烧伤、颅内压增高、不稳定的脊柱损伤者，严重血流动力学不稳定、孕妇、多发性创伤伴不稳定性骨折、开放性腹部切口及腹腔内高压者。

1.2 方法

1.2.1 机械通气治疗+重症肺炎常规护理 所有患者入组后均给予机械通气治疗，并根据临床表现及血气分析检查结果动态调整呼吸机各项参数。患者治疗期间，均由专科护理人员护理，做好患者的基础护理、气道管理、心理护理等，如对患者局部受压皮肤、医疗器械摩擦部位的皮肤采取保护措施（如利用软垫、各种敷料等），保持呼吸道通畅，预防护理并发症的发生。

1.2.2 常规组 此组患者采取常规仰卧位机械通气治疗，即引导患者仰卧于病床，并抬高床头（以30°~45°为宜），缓解腰部压力和肺部重力。

1.2.3 观察组 此组患者采取俯卧位机械通气治疗。实施俯卧位机械通气治疗前，先评估患者有无采取俯卧位机械通气治疗的禁忌症。俯卧位机械通气的具体实施方法：首先固定床刹，放平床头，充分吸尽患者口鼻腔、人工气道内的分泌物，将患者取平卧位，翻身单垫于身下平肩部水平，把电极片贴于肩臂部，夹闭尿管、胃管等非紧急管路，并妥善固定，与身体纵轴方向一致，呈现U形或C形，留出足够长度导管，把患者双手紧贴于身体两侧，用第二块翻身单覆盖，翻身单上缘平患者锁骨，确定患者翻转方向，头部操作者负责固定头部、人工气道及呼吸机管路，余下 4 人向患者方向将上下两层翻身单对齐卷至最紧，共同托起平移患者至床的一侧，再次确认患者及管道安全，由头部操作者发出指令翻转至 90°时，站在患者左右肩部的操作者先固定患者体位，站在患者臀侧者先上下换手，然后肩部两侧者再上下换手，并顺势翻身至俯卧位。俯卧位后将患者的头偏向一侧，脸面部或额前由软枕或U 型枕支撑以保持适当的位置，避免眼睛被按压，胸部下垫一枕头，手臂以舒适的角度支撑，肘部角度>80°，上臂以及肩部在同一水平，膝盖略微弯曲，脚踝处垫一软枕，促进舒适，肥胖者在髋部加垫软枕，尽量减少对腹部的压迫。改变体位后至少每小时监测一次SpO2、心率、呼吸等。可根据患者的病情分次俯卧位，每次2 小时左右，两次俯卧位中间的间歇期可让患者暂时转为右侧卧位、高坐位再到左侧卧位，一轮不同的体位结束后再继续下一次俯卧位机械通气治疗，并记录每班俯卧位机械通气治疗时间。

1.3 观察指标统计对比两组患者俯卧位机械通气治疗前后吸入氧浓度（FiO2）、氧合指数（P/F）、平均动脉压（MAP）等氧合指标；血氧饱和度（SaO2）、血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、二氧化碳总量（TCO2）等动脉血气分析数值。

1.4 统计学分析采用SPSS20.0 软件对本研究所有相关数据进行处理，(±s)表述开展t值检验，P＜0.05即表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者两种体位机械通气治疗前后的氧合指标分析常规组患者仰卧位机械通气治疗前后的FiO2、P/F、MAP 等氧合指标分别为（0.81±0.19）、（119.46±17.85）、（16.95±3.14） cmH2O；（0.47±0.11） 、 （183.43±21.15） 、 （13.52±1.01）cmH2O。观察组患者俯卧位机械通气治疗前后的FiO2、P/F、MAP 等氧合指标分别为（0.79±0.22）、（120.05±18.03）、（17.02±3.12） cmH2O；（0.31±0.09）、（201.46±22.98）、（12.03±0.79） cmH2O。两组患者治疗前的氧合指数无统计学差异（t=0.344、P=0.732；t=0.116、P=0.908；t=0.079、P=0.937），但治疗后，观察组患者氧合指标FiO2显著高于常规组（t=5.629 、P=0.000），而P/F、MAP 等氧合指标均显著低于常规组（t=2.887、P=0.006；t=5.810 、P=0.000）。

2.2 两组患者两种体位机械通气治疗前后动脉血气指标分析两组患者治疗前的动脉血气指标无统计学差异（P>0.05），但治疗后，动脉血气分析数值中的SaO2、PaO2，观察组明显高于常规组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者两种体位机械通气治疗前后SaO2、PaO2指标对比（±s）

表1 两组患者两种体位机械通气治疗前后SaO2、PaO2指标对比（±s）

指标t P SaO2（%）组别常规组（n=25）观察组（n=25）10.651 13.166 0.000 0.000 t P PaO2（mmHg）常规组（n=25）观察组（n=25）7.568 10.795 0.000 0.000 t P治疗前71.17±9.52 71.12±9.76 0.018 0.985 61.04±9.26 60.28±9.57 0.285 0.777治疗后91.62±1.24 97.46±2.19 11.603 0.000 79.03±7.45 90.54±10.24 4.545 0.000

3 讨论

重症肺炎患者的病情发展快， 可在短时间内导致呼吸功能衰竭，急需开展机械通气治疗。在患者机械通气治疗期间，做好患者的基础及专科护理，不仅能够降低患者机械通气相关并发症，保障患者的机械通气治疗效果，还可以减轻患者的病痛，促进患者早日康复。此外，合理的体位摆放，不仅是保障机械通气治疗顺利开展的前提，也是提升机械通气治疗成功的关键。但是患者在仰卧位状态下，因为重力作用，让腹侧至背侧的腹腔内压梯度变化会比较显著，造成肺内气体不能均匀的分布在体内，患者难以达到良好的氧合效果；另外，受到人体解剖结构因素的影响，患者在处于仰卧位时，肺组织会受到心脏压迫，从而限制肺通气功能，如果患者合并ARDS，会进一步增加心脏体积，加重对肺部的压迫[4]。探讨更加适合重症肺炎患者机械通气时的最佳体位，为当前重症肺炎患者机械通气治疗护理的研究重点。

俯卧位是近年来机械通气的新型体位，俯卧位时间长，能有效改善患者的氧合水平。此体位是通过改变重力性胸腔压力梯度，加速改善背侧通气/血流比，改善患者氧合，进而促进小气道开放和肺泡通气功能恢复，以此达到最大程度做到气体交换及促进肺复张的作用[5]。此外，俯卧位的身体重力改变，可以提高患者机械通气的舒适度，这对维持患者机械通气的依从性具有重要意义。但要注意的是，此体位可导致患者更多骨凸部位（如膝盖、胯骨等部位）受压，对此，做好压力性损伤的预防，并重视其它并发症的防治措施，显得尤为重要。

综上所述，在重症肺炎患者的机械通气治疗护理中，选择俯卧位进行机械通气治疗，有助于改善患者的通气功能，提高患者的氧合指数和血氧饱和度，能够促进患者早日康复。但本研究受限于样本量未进行详细的年龄段分组及未追溯远期疗效，研究结果可能存在偏倚，后续研究有待进一步完善。