脊柱内镜发生类脊髓高压综合征的研究进展

刘孟军,庾劲松

(重庆市云阳县人民医院脊柱外科,重庆云阳 404500)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是常见的脊柱退行性疾病,当椎间盘的组成成分发生退变,纤维环破裂,突出或脱出的髓核组织刺激和压迫马尾神经或神经根出现的临床综合征,其严重影响患者正常生活和工作,目前临床对保守治疗无效的病例采用手术治疗[1-3],按照椎间盘突出的阶梯治疗方案[4],患者及医生更倾向于脊柱微创手术[5,6]。脊柱内镜下椎间盘摘除术是新兴的脊柱微创手术,目前在各大医院均有普及,取得了满意的疗效[7]。脊柱内镜手术是在水介质下完成,生理盐水灌洗下的脊柱内镜手术可使手术视野清晰,但也带来了一些安全性问题,如类脊髓高压综合征(myeloid hypertension-like syndrome,MHL)。“类脊髓高压综合征”在国外并未检索到相关术语,目前国内文献中报道的“类脊髓高压综合征”是参考“脊髓静脉高压(venous hypertensive myelopathy,VHM)综合征”[8,9]。目前,国内外对MHL的研究较少,多为个案报告,其临床表现、发生机制、治疗方式等处于探索阶段[10-12]。为减少手术并发症,促进患者早日回归社会,提高临床医生对本疾病的认识,现将脊柱内镜手术中发生MHL的相关研究综述如下。

1 国内外研究现状

1.1 发生率

目前,国内外关于MHL的报告较少,多为个案报告[11,12],发病率也不统一[13-17],主要原因为各研究关于MHL的临床表现不统一[13,18,19]。Choi等[20]对16725名进行PELD手术的患者进行统计,其研究主要根据癫痫发作进行统计,发生率0.02%。肖正军等[16]回顾性分析了319例TESSYS手术的患者,11例出现MHL,主要表现为颈肩部疼痛、双上肢麻木。黄克伦等[14]对132例施行PELD手术的患者进行回顾性分析,2例出现以头颈部疼痛为主的临床表现,发生率为1.52%。Sairyo等[21]的100例PELD手术中,出现了明显的颈部疼痛不适2例,发生率2%。刘雅普等[13]进行的539例患者中,有5例并发MHL,其临床表现为头颈部疼痛、胸闷、耳鸣、视物模糊、血压增高、心率加快等,总体发生率为0.93%[13]。在局部麻醉手术过程中,术者可询问患者的不适,但患者的颈部不适常被术者忽略;经椎板间入路手术多在全麻下进行,术中并不知晓患者的情况,部分患者在硬脊膜破裂后出现血压增高,术后出现癫痫样症状才发现MHL。辛志军等[19]的研究发现,经后方入路术式的MHL发生率高于经椎间孔入路,故手术过程中需警惕患者血压、心率情况。从当前的研究中可见,MHL发病率在0.02%～2%不等[21,22]。

1.2 临床表现

MHL的临床表现多样,典型的症状为颈部疼痛[10,14],还可表现为视力障碍、烦躁、耳鸣、大汗淋漓、血压升高、心率增快、濒死感、四肢麻木疼痛等不典型的临床表现,严重者可出现颈背部肌肉痉挛,甚至角弓反张、癫痫、惊厥[14,23,24]。颈部疼痛与硬膜外压力增高有关[25],在颈部疼痛之后可出现癫痫发作。Choi等[20]报道了4例癫痫样抽搐病例,发作前均伴有颈部疼痛不适,通常癫痫发作后无后遗症,脑CT扫描、脑电图、大脑的MRI可表现正常[11,12]。在四肢麻木方面,下肢麻木较双上肢麻木更为常见[16]。若术中出现硬脊膜撕裂,应特别警惕MHL的发生,必要时需尽快完成手术;若患者突发头部疼痛、胸闷不适症状,需立即减少灌洗液冲洗量,并结束手术[26]。若不及时停止手术并及时处理,部分患者可表现为极度烦燥、血压升高、心率增快、濒死感等症状和体征[14]。厥冷、会阴部麻木、坠胀感、运动异常、感觉平面上升、肌肉紧张、抽搐、出汗等症状在MHL的发生率较低,但也可在部分病例中出现,这些患者往往意识清楚、烦躁、恐惧感明显[27]。

1.3 发生机制

国内学者张德辉等[27]最先提出MHL的概念,此概念的提出参考了“脊髓静脉高压综合征”或“椎管内静脉高压综合征”,是由于脊髓静脉系统压力增高、循环减慢,进而引发的脊髓功能受损的临床综合征[28,29]。刘雅普等[13]通过对539例患者研究发现,术中有5例并发MHL,患者出现症状前均采取了高压灌洗的操作,他们认为,高压灌洗可能是诱发症状的重要因素。学者们推测,MHL的发生可能与硬膜破裂,持续生理盐水冲洗,硬膜囊内压力增高有关[27]。颈部疼痛、双上肢麻木等与硬膜外压力增高密切相关,椎管内灌洗液灌注速度加快、手术时间过长等增加了MHL的发生率[10,16,20]。Joh等[10]通过传感器测量颈部硬膜外压力,发现颈部疼痛时的硬膜外压为(52.9±9.2)mmHg,无颈部疼痛时最大硬膜外压力为(34.8±14.7)mmHg,当颈部硬膜外压力超过37 mmHg时,患者可能会出现症状。国内学者在对冲洗液悬挂高度及手术时间研究发现:在冲洗液悬挂高度(1.80±0.05)m的情况下,手术时间在30 min是安全的;即使手术时间超过60 min,在硬脊膜破裂情况下仍可短时间内结束手术,患者也比较安全[17]。当水压高度在(1.95±0.03)m时,手术30 min内出现颈部酸困和烦躁的概率较手术时间60 min明显降低;当降低水压高度在1.80米时,部分患者症状消失,可继续行手术治疗。当术中患者已出现头颈部不适时,如不及时降低水压高度调节水压,症状会在短时间内快速加重[17];当硬膜外及颅内压力超出代偿调节能力后,症状会急速恶化[18]。在手术入路方面,后方入路出现颈肩部疼痛较经椎间孔入路更为多见,说明后路灌洗液压力相对较高;若出现硬脊膜破裂,则可导致冲洗液逆行灌注,而侧路相对可以避免后路的不足[19]。当术中出现相应症状,需及时调节水压及提高手术效率、尽快结束手术;当症状缓解后,术后一般无严重并发症[11,12]。手术时间的长短也决定手术中出现MHL的发生风险,时间越长,发生率越高[10,16]。Choi等[20]发现,灌洗液输注速度过快也是其发生的重要危险因素;另外有研究发现,灌洗液的总量也是癫痫发作的诱因[12];不慎将造影剂注入鞘囊引起神经毒性作用或特异反应也在考虑之中[11]。从多数出现MHL的病例中可以发现硬膜囊撕裂,这与生理盐水沿硬膜囊破口进入蛛网膜下腔造成硬膜囊内压增高、灌洗液逆向灌注等有关[19,27]。但值得提出的是,并不是所有的硬脊膜破裂患者都会出现MHL相关表现,Zhou等[22]对426例经皮内镜手术并发症进行统计,发现有5例患者出现硬脊膜撕裂,仅1例出现颈背部疼痛。另外,手术患者年龄越大,出现MHL的风险越高[17]。低温生理盐水刺激硬膜内血管收缩也会导致该综合征的发生[27]。综上所述,冲洗液水压、灌洗液输注速度及量、硬脊膜撕裂、年龄、手术时间、冲洗水温过低等因素均与MHL的发生有关。

1.4 治疗方式

在脊柱内镜手术过程中,若出现MHL相应症状,首先应停止操作,并观察病情变化,待症状缓解后决定是否继续手术或结束手术,根据患者症状、体征等情况及凶险程度予以相应治疗,一般予以对症、支持治疗即可,一般不留后遗症[12, 13, 27]。若在局部麻醉下行内镜手术,患者突发颈项部及头部疼痛并伴有胸闷症状,可经面罩吸氧、镇静药物治疗,并尽快结束手术,嘱患者卧床休息直至症状消失[26]。术中可通过降低水袋高度、调整水压或暂停冲洗,调整手术床为头高脚低位或由俯卧位改为平卧位,给予镇静、保暖、颈部按摩等处理,并给予面罩高流量吸氧、甘露醇脱水等治疗,根据患者病情情况决定是否继续手术、暂停手术或改为开放手术;较严重者需转重症医学科治疗并给予患者心理疏导[15,17]。24 h后,多数患者一般情况良好,生命体征正常,不适症状可消失,大小便无异常[27]。若在手术过程中发现患者鞍区周围感觉异常,随后出现严重的下背部和颈部疼痛,继而出现四肢抽搐和高血压等情况,需立即进行吸氧、镇静和镇痛,短期内患者可恢复正常[11]。若在全身麻醉下行PELD手术,MHL发生在全麻恢复阶段,患者若出现强直阵挛性癫痫发作,可行咪达唑仑和丙泊酚控制癫痫发作,予以注射苯巴比妥钠、速尿和甘露醇等对症治疗,氢化可的松和冰袋可用于保护大脑,应用乌拉地尔、美托洛尔和尼卡地平等控制血压,继而行丙戊酸钠治疗,可取得一定疗效[12]。李梅等[23]运用补阳还五汤治疗MHL后遗症,取得较好的疗效,补阳还五汤可以增加神经增殖,改善神经再生,有助于改善MHL病情[30]。刘晓强等[31]证实,若出现MHL相应症状需立即结束手术,予以镇静、平卧后,症状可消失。

1.5 预防策略

综合目前研究,为降低MHL的发生,可选择合适的体位,若为俯卧位,需取头高脚低位[30]。灌注水压不宜过高,灌注速度不宜过快[9,10,16,17]。在灌注液温度方面,尽可能接近人体温度,以减少血管收缩[27]。在手术操作过程中力求小心、仔细,避免硬脊膜撕裂;若出现硬脊膜撕裂,应降低水压并尽快结束手术。若手术时间长、术中水压过大,则可增加MHL的发生率,因此,术者应技术娴熟,早期学习者更应小心[16,17,19,27]。若术中出现MHL相关症状,手术诱发的硬膜外压和颅内压升高多是暂时性的,操作者无需惊慌,立即予以对症处理、心理抚慰、脱水、激素等措施,多数病例症状会快速好转甚至消失[15,25]。

2 研究尚未解决问题

随着目前脊柱内镜手术的发展,近年来,脊柱后路镜下椎间盘摘除术及融合手术日渐增多[31],临床表现凶险的MHL也随之增多。由于MHL的临床变现多样化,目前学术界对其认识不足,既往对MHL的研究多局限于侧路手术且为回顾性研究[17,32],这些研究中,多数为个案报告,国内外对于全身麻醉、后路手术中发生MHL的相关研究更少,因此,探索脊柱后路内镜手术中出现MHL的前瞻性研究已有迫切需求。目前,学术界对于MHL的发生机制尚未研究明确,仍需进一步相关研究。