颈椎术后颈5神经根麻痹的危险因素和预防策略

郑金洋,康轶钊,彭森,王宗江,付凯

(阳光融和医院,山东潍坊 261000)

1 颈5神经根麻痹

颈5神经根麻痹(C5palsy, C5P)是颈椎术后常见的神经功能损伤相关并发症之一,于1961年首次报道;主要临床表现是术后即刻或数日内出现一侧或双侧三角肌无力;可为自限性表现,也可能出现渐进性加重,多数可自行恢复,少数患者预后较差[1]。因为C5P的出现严重影响患者术后体验,降低患者对手术疗效的评价,且少数病例呈不可逆性加重,预后极差,因此脊柱外科医师十分关注C5P的相关问题。

目前,对于C5P的评判标准尚未达成一致。最初认为C5P是颈椎术后三角肌和/或肱二头肌无力,不合并术前脊髓症状的加重[2]。Eskander等[3]将C5P定义为MMT评分≤3级。亦有学者将C5P定义为术后6周内三角肌功能在标准MMT水平上至少下降1级。目前大部分学者将C5P的诊断标准定为:在无脊髓症状加重情况的前提下,颈椎术后新发的三角肌和/或肱二头肌无力,肌力下降超过1级[4-5]。

2 C5P的流行病学

多项研究报道的C5P发病率在0～30%之间,后路多于前路;患者以老年人为主,男性更多见;症状多见于单侧[6]。一项荟萃分析研究纳入79个既往研究报告,在总计13621例患者中,有704例患者发生C5P,总的发病率为5.3%[7]。

3 C5P的致病假说、危险因素

尽管目前针对C5P的研究很多,但是对其致病机制尚未形成共识。C5P的致病假说包括直接神经根损伤(如手术时的机械、电或热损伤等)、神经根缺血、减压后的再灌注损伤、术后脊髓旋转、减压后神经根栓系、脊髓背侧漂移牵拉损伤等[8-9]。基于致病假说和临床表现观察,不少学者提出了C5P发生的高危险因素,现整理如下。

3.1 椎间孔狭窄

椎间孔狭窄是术后C5P发生的危险因素,这一点已经得到大量研究证实。有研究显示,术后发生C5P的患者椎间孔直径平均1.4 mm(正常成年人C4-5椎间孔前后径为4.1 mm),而未出现C5P的平均值为2.2 mm[10]。另有回顾性研究观察到C4-5椎间孔直径小于2 mm时术后C5P的发生风险显著提高,是同节段椎间孔直径大于2 mm的16倍[11]。椎间孔狭窄导致C5P的机制可能与缺血再灌注有关。

3.2 疾病类型

不同类型的颈椎病存在差异性的致病因素和治疗手段,术后C5P的发生率也因手术技术的不同而存在差异。一项多中心回顾性研究在统计了21个临床中心、共13946例临床资料后,发现脊髓型颈椎病较神经根型颈椎病的C5P发生率更高[5],其作者认为发病率远低于以往研究的原因,是未纳入严重脊髓型颈椎病和颈椎后纵韧带骨化症患者。但是也有研究对此提出质疑,近期发表的一项系统性回顾分析认为,OPLL是否是C5P的危险因素还有待讨论,因为既往研究的差异性较大、可信度参差不齐,且C5P可能是多因素促成的术后并发症[6]。笔者在临床治疗中也发现,OPLL患者术后更容易出现C5P,分析其原因,与脊髓受压时间较长、严重程度较重有关;而且为OPLL患者实施手术时追求彻底减压,术后脊髓漂移的幅度可能比CSM等其他颈椎疾病更大。颈椎疾病的种类或许不是C5P的独立致病因素,但对其发生率的影响仍不可忽视,二者的内在联系有待于进一步研究予以揭示。

3.3 手术方式

相关研究发现,行后路椎板切除术时椎板切除宽度过大(相较于脊髓横径)、椎板成形术门轴侧椎板开角过大(相较于冠状位),均可增加C5P的发生风险[12-14]。这些现象可以用“脊髓漂移过度诱发C5P”解释。无论采取何种手术方式,其最终目的都是实现脊髓减压,改善神经功能。虽然追求最大程度的椎管扩宽可以保证脊髓充分减压,但是脊髓漂移过度,可能会诱发神经拴系,进而出现C5P。

前路手术较后路更安全[15]。有报道指出,前路术后C5P发生率为1.6%,而后路为8.6%[4]。前路手术中,颈椎间盘切除+融合术(0.3%)的C5P发生率略低于颈椎体次全切+融合术(0.8%)[16]。后路方面,有研究表明,后路单开门和双开门的选择不会影响C5P的发生率[17]。与椎板成形术(5.59%)相比,椎板切除术+融合术(11.50%)术后C5P的发生率更高,这可能与术中过度牵拉神经有关,也可能与椎板切除术后矢状位序列改变、增加拴系风险有关[18]。目前对后路手术方式影响C5P的研究更多,但除椎板切除术+融合术会增加术后C5P发生风险外,尚无其他明确的统一认识。

3.4 医源性损伤

术后C5P的发生不能除外医源性损伤的可能。除了直接损伤和电刀灼伤外,颈椎术中应用磨钻产生热量也可能损伤神经根[19]。术中神经直接损伤可以引起颈椎减压术后C5P的发生,而且这是目前唯一可以确定的C5P致病因素。虽然随着术中神经电生理监护的普及,手术技术的逐步成熟,医源性损伤的风险大大降低,但是很难做到完全避免。

3.5 其他因素

不少研究认为年龄是C5P的危险因素,老年人颈椎术后更易出现C5P[4,20-21]。男性较女性多见(男性比例59%-77%)[6,22]。肥胖、多裂肌肿胀可能是术后C5P发生的危险因素,前者可能增加手术风险,后者则可以通过术中注意轻柔牵开肌肉而降低C5P发生风险[23];最近也有研究表明,硬膜椎板韧带在椎板撑开后的紧张性牵拉,也是术后C5P发生的危险因素[2]。有研究指出,C5神经根的走行陡峭,相较于其他神经根更易出现麻痹症状[4]。

目前,很难分辨出年龄是独立危险因素,还是因为老年人多数病程较长、病理改变更严重而导致老年群体C5P更多见(有的学者指出,MR上特殊表现可能是独立危险因素)。笔者认为,年龄或者病程长短以及下文提到的特殊临床表现,之所以与C5P发生率存在一定相关性,并非表明这些是该并发症的独立致病因素,而是与病程较长、脊髓与神经根在术前已出现病理性改变有关。

4 C5P的预测指标及预防策略

4.1 预测指标

(1)影像学(解剖)表现:目前已有较多研究试图从影像学表现上找到警示术后C5P发生风险的指标。有研究显示,脊髓椎板角(cordlamina angle,CLA)增大、C4-5椎管前后径(canal anteroposterior diameter,APD)和椎间孔径减小对术后C5P具有较高的预测敏感性和特异性[24]。Lubelski等[10]建立了基于CLA、APD、FD对术后C5P发生的预测模型,如FD每增加1 mm,术后发生C5P的发生率相应降低50倍。其他影像学指标,如近期研究较多的脊髓旋转,虽已被证实与C5P的发生存在一定相关性,但需要进一步研究才能发挥此数据对术前预警的作用。

(2)临床表现和评价指标:一项回顾性研究表明,术前存在C5神经根支配区感觉、运动功能异常等症状,术后发生C5P的风险升高[25]。其理论依据是,该研究发现C5P的发生与术中损伤、术前长时间的根性压迫有关,与术后漂移、拴系无关。Pennington等[24-25]发现,感觉异常、手精细活动受限、步态异常与术后C5P存在相关性。对于不存在相关临床表现,但术前肌电图、颈椎MR(T2)已呈现异常的,C5P的发生率也有所增加[26]。临床中常用的JOA量表、NDI量表、Nurick分级,虽与术前临床表现的严重性存在相关性,但与术后C5P的发生无明显相关[6]。

目前对于C5P的致病机制研究尚未成熟,学术界试图利用临床表现或影像学表现预警C5P的发生只能算是“无奈之举”。但是,已被证实的与C5P发生存在确切相关的可观测数据,是今后研究C5P发病机制的突破口。

4.2 预防策略

有部分学者提出应用抗氧化药物、钙通道阻滞剂等神经保护药物预防或治疗C5P,但这些药物的有效性没有数据支持[27]。有研究显示,围手术期预防性应用地塞米松可以有效预防术后C5P的发生,且不会产生显著的药物相关不良后果[28]。例如强直性脊柱炎并骨折的患者,应照顾到伤前的后凸畸形,避免一般性的外固定诱发C5P[29]。目前对C5P的预防,主要是基于神经根拴系的致病假设方面。

(1)手术操作:预防性椎间孔切开术。Baba等[30]在20世纪90年代早期描述了椎板成形术加椎间孔切开治疗脊髓型颈椎病。已有研究成果显示,术前椎间孔狭窄预示术后存在C5P发生的高风险,因此,有学者提出在术中予以椎间孔切开术,用以预防术后C5P的发生。Kastsumi等[31]为此进行预防性椎间孔切开(扩宽)术,他们发现双侧C4-5椎间孔切开可以减少术后C5P的出现(切开组C5P发生率1.4%,对照组6.4%)。Komagata等[32]的研究也证实了预防性椎间孔切开术对C5P的预防作用(椎间孔切开组0.6%,非椎间孔切开组4.0%)。Liu等[33]认为,术前病程较长和MR脊髓信号改变的患者行预防性椎间孔切开,不能有效降低术后C5P的风险。如前文所述,术前椎间孔狭窄与C5P发生存在明显相关性,因此,对于术前不存在明显椎间孔狭窄的患者,似乎没有必要预防性椎间孔切开。

手术操作的改进:既往研究发现,门轴侧椎板的倾斜度保持在60°以内可以预防C5P[34]。有学者发现,后路椎板成形术开门角度在15°～30°,可有效降低术后C5P的发生[34]。Nori等[35]提出了椎板切除术的改进意见:控制切除椎板的宽度比脊髓宽度不多于2～3 mm,C5P的发生风险将会显著降低(9.2%～1.2%)。有学者建议,在手术中应避免过度的多裂肌外侧剥离[36]。

本院在行颈椎后路手术时,对探查发现椎间孔狭窄的患者常规实施椎间孔切开,术后发生C5P的概率明显降低。但是预防性椎管切开术不能完全杜绝C5P的发生,且本身操作也有一定手术风险;术中注意避免肩关节的过度牵拉、后路手术中应用间歇性松弛的肌肉拉钩,也能预防C5P的发生。如何预防前路手术后发生C5P,目前研究甚少。

(2)术中电生理监测:研究显示,术中电生理监护对术中C5神经根损伤的敏感性较高,可以用于监测、预防C5P的发生[37-39]。Siavash等[40]发现,实时肌电监护对C5神经根刺激敏感,而SSEP和TcMEPs不敏感。有报道显示,肌电图对迟发性C5P的监测无意义[41]。但不同设备的标准不同,对波形的理解还没有建立起来。因此,除了振幅之外,还要注意异常波形的持续时间和波形模式的变化,并将这些变化在发生和没有发生瘫痪的肌肉之间进行比较,以研究如何识别有意义的发现。

5 C5P的再治疗和预后

多数C5P的预后较好,基本在术后4周就有改善,术后半年大多数的 C5神经根麻痹的预后较好,一般在术后1个月时即有所恢复,多数在术后6个月内可以得到改善,仅极少数患者可能终身残留神经功能障碍[5,7]。目前对C5P的治疗还处在积累经验的阶段,尚无有效可靠的治疗方案[42]。

对于已确诊的C5P患者,可根据病情,嘱咐患者保持头颈部适度屈曲、肘关节屈曲、肩部轻微外展,以减少对C5神经根的牵拉;同时,短时间应用脱水、营养神经等药物,临床疗效较为满意。

6 小结

C5P是严重影响颈椎术后患者生活质量改善的危险因素,且其发病率相对较高,目前尚处于临床资料分析总结阶段,致病机理和诱发因素都无明确定论。C5P多见于老年人,后路手术更常见,术中损伤是目前唯一确切的致病因素,术前影像学改变(如颈椎间孔狭窄、脊髓椎板角增大等)出现C5P的风险增加等都是已形成的共识。笔者相信,随着更多的多中心大样本分析研究,临床资料统计的标准化规范化,以及对发病机制的基础研究的开展深入,学术界对于C5P的发生发展会有更为科学的认识,在预防C5P发生及C5P患者的治疗方面也能做到有的放矢。