单侧双通道脊柱内镜与经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的学习期特征分析及疗效观察

曹泽,宋锦程,王黎明,陈国兆,赵理平

(张家港市第一人民医院骨科,江苏苏州 215600)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)的发生、发展与腰椎间盘退行性病变、纤维环破裂、髓核突出或脱出等多种因素有关,神经根和/或马尾神经受压所致腰痛、腿痛综合征直接影响着患者的日常生活能力及生活质量[1]。目前LDH微创术式众多,其中经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)、单侧双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy, UBE)技术是最常用的微创内镜术式,但关于两种术式选择标准及不同术式的优势尚无统一意见[2]。有研究认为,PELD术中操作视野较窄,可能导致手术难度上升;也有学者指出,UBE术中无需行椎旁肌肉剥离,安全性更为理想[3],但作为一种新兴术式,其学习期特征较少见文献报道。为进一步明确PELD、UBE两种术式的学习期特征及临床疗效,此次研究选择67例患者开展回顾性分析,现将研究方法与结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2022年8～10月在本院由初学者开展UBE技术或PELD治疗的腰椎间盘突症患者67例。其中UBE组32例,男25例,女7例;年龄为43～70岁,平均(58.07±10.3)岁;手术节段:L4-518例,L5-S114例。PELD组35例,男27例,女8例;年龄为43～76岁,平均(58.8±11.3)岁;手术节段:L4-518例,L5-S117例。两组患者的性别、年龄、手术节段分布比较,差异无统计学意义(P>0.05)。所有病例均有不同程度的腰部疼痛及下肢放射痛症状,术前均完成腰椎动力位片、CT及MRI检查,所有患者的手术均由同一组医生完成。纳入标准:明确诊断为单一节段LDH,临床症状与影像学检查相符,且具有手术指征。诊断及手术指征标准均参考《腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南》[4]。排除标准:①多节段腰椎间盘突出且引起症状者;②术后再复发者;③伴严重心、肝、肾等器质性疾病;④腰椎不稳;⑤无完整资料。

1.2 手术方法

UBE组:患者采用气管插管全麻,取俯卧位,垫软枕,腹部悬空,透视辅助下定位目标节段,并使该节段间隙垂直地面。透视下确定目标点为棘突、椎板交接部位水平线与椎弓根内缘纵线的交点,交点上、下1.5 cm分别作为观察口及操作口体表点,优势手侧体表点作操作口切口,插入逐级扩张导管及剥离器建立工作通道,另一侧体表点作切口建立内镜观察通道,采用0°、4 mm的UBE内镜,生理盐水持续重力冲洗,冲洗盐水通过内镜镜鞘进入,操作通道排出,使用90°射频消融电极进行软组织清除及止血,显露上下椎板,使用磨钻及枪钳切除部分椎板,切除黄韧带,必要时磨除部分关节突关节内侧骨质,显露硬膜囊及神经根,用神经剥离子探查硬膜囊和神经根受压情况,经工作通道放入UBE专用神经拉钩,将神经根向中线方向牵拉开,使用髓核钳摘除突出的髓核组织,证实神经根彻底松解,活动度良好,经工作通道置入引流管1枚引出接负压球,常规缝合切口。一般于术后1 d后拔除引流管,并佩戴腰围起床活动。

PELD组:患者采用局部浸润麻醉,采取侧卧位,症状侧在上,屈髋屈膝,侧腰部垫软枕,使用固定架及固定带辅助患者保持固定位置不动。在透视辅助下,定位目标节段,根据患者体型及椎间盘突出的部位确定不同穿刺点,一般使用16号穿刺针,于正中线旁开8～15 cm、尾向60～90°向病变节段椎间孔穿刺,透视正位及侧位观察,确认穿刺针针尖侧位上穿刺至下位椎体后上缘或略偏下、正位上穿刺至椎弓连线的内缘,穿刺成功后,以穿刺针为中心作一约9 mm皮肤切口,使用逐级套管建立通道,依次置入7.5 mm及8.5 mm环锯工作通道及相应环锯进行二次椎间孔成形,更换手术操作通道后,置入30°椎间孔内窥镜系统,生理盐水持续重力冲洗,清楚辨认组织结构后,使用微型髓核钳、咬切钳等切除部分黄韧带并摘除突出的髓核组织,必要时可使用镜下骨刀去除关节突关节的部分骨质以进一步扩大椎间孔,射频止血,证实神经根彻底松解,活动度良好,常规缝合切口。术后1 d后佩戴腰围起床活动。

1.3 观察指标

①学习期:按照手术时间由早至晚的顺序,记录两组患者手术时间、X线透视次数、住院时间,采用对数曲线回归分析法评价UBE、PELD术式的学习期,拟合方程yn=aln(n)+b,其中n为手术例数,y1为手术时间,y2为X线透视次数、y3为住院时间。②手术情况:记录两组患者的切口长度、手术时间、术后住院天数。③对比两组患者术前、术后不同时间点的腰腿痛情况及腰椎功能障碍程度情况。于术前、术后1 d、3个月时采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评估两组患者的腰腿痛情况,术前、术后3个月时采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)评估腰椎功能障碍程度。④参考改良MacNab评定标准,比较两组患者术后3个月时的疗效,“优”和“良”合计为“优良”。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 学习期特征

随着患者例数增加,UBE组、PELD组的手术时间、X线透视次数均显著减少,住院时间保持稳定。由图1～2的拟合方程曲线中可见,UBE组的手术时间、X线透视次数的变化曲线较为平稳、更易于上手,在第10例后基本达到平均水平;而PELD组的变化曲线较为陡峭,在20例后才逐渐稳定。

图2 PELD组手术时间、X线透视次数、住院时间的拟合方程

2.2 手术情况

PELD组患者的切口长度、手术时间及术后住院时间等数据均低于UBE组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。UBE组发生5例并发症,其中4例发生于前10例、1例发生于后22例;PELD组发生7例并发症,其中6例发生于前20例、1例发生于后15例。两组术后随访均未见严重并发症发生。典型病例见图3～6。

表1 两组患者手术情况的对比

图3 PELD术中层次结构

图4 UBE术中层次结构

图5 PELD典型病例术前术后矢状位MRI

图6 UBE典型病例术前术后矢状位MRI

2.3 两组患者手术前后的VAS评分、ODI指数对比

手术前后(术前与术后1 d、术前与术后3个月)对比,两组患者的术后VAS评分、ODI指数均优于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者间同时间点的VAS评分、ODI指数对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者手术前后的VAS评分对比分)

表3 两组患者手术前后的ODI指数对比

2.4 两组患者术后3个月的手术效果对比

两组患者的手术优良率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的手术效果(改良MacNab标准)对比 [例(%)]

3 讨论

对于LDH的治疗,PELD相较于传统开放手术有创伤小、出血少等优势[5-6]。虽然随着微创技术的发展,以及手术设备的更新,PELD的适应范围已有所扩展,目前已有报道将PELD用于颈椎间盘突出、胸腰椎椎管狭窄症等疾病[7-9],但PELD的主要手术适应证还是严格保守治疗无效的LDH,不伴随椎管狭窄或腰椎不稳。本院开展PELD已逾十年,既往的手术研究、包括本次研究所包含的相关病例均显示,PELD治疗LDH疗效显著且并发症较少。但在实际操作中,笔者仍能体会到PELD的不足:①定位穿刺时间长、接受射线照射多。②过程中,患者可能存在一过性痛感。③单侧穿刺双侧探查的难度大。④同切口融合手术难度大。⑤初学者上手时,PELD的学习曲线相对陡峭。

UBE技术因具备手术视野符合常规手术解剖路径、对椎管及侧隐窝减压彻底、可使用常规手术器械同入路完成融合手术、学习曲线相对平缓等优势[10],在近年内获得了迅速的发展。目前已有报道显示:UBE用于椎间盘突出髓核摘除,可获得与显微镜下椎间盘切除术相同的症状缓解效果,且出血更少[11]。

本院开展UBE治疗LDH不足一年,属于起步阶段,但已体会到UBE技术定位透视次数少、操作直接等优势,而且本研究也确实明确显示了其获得了较好的临床治疗效果[12]。同时,本研究通过对初学者开展PELD和UBE手术的学习期特征分析,可以发现,随着患者例数增加,UBE组、PELD组的手术时间、X线透视次数均显著减少,且住院时间保持稳定。该结果表明,虽然UBE技术起步较晚,但其学习期较短,随着病例数的增加以及术者手术经验积累、手术技巧提高,手术时间、X线透视次数能够得到有效缩短。同时,随着UBE技术的持续经验积累和优化,患者切口长度、手术时间、术后住院时间有望进一步缩短,值得关注。

本研究同时显示:与本院已成熟开展的PELD术治疗LDH相比,UBE技术在术前术后疼痛症状缓解(VAS评分)、功能障碍改善(ODI指数)及手术效果(MacNab疗效评价)方面,均与之无明显差异。本研究作为对UBE和PELD治疗LDH的短期疗效的对比,也存在一定局限性:样本数量不够多、未对比手术出血量、未单独对比患者腰背部疼痛缓解及持续情况等,这些不足,期待在今后研究中予以完善。

对于PELD术治疗LDH,为了提高临床效果,笔者提出以下建议:①术前仔细研究影像学资料,明确突出间盘的具体分布范围。②手术结束选择在:显露神经根并检查全程无压迫、神经根恢复搏动、术中对患者行直腿抬高明确神经根活动度已恢复良好后。对于UBE,目前笔者的体会是:基于已熟练掌握PELD的情况下,初学者在UBE术中的解剖结构辨认、镜下手术操作手感等均不存在明显门槛,且UBE术中视觉上4倍左右的放大率、使用带护套磨钻、可使用带弧度枪钳等也提高了手术的安全性,也更利于更清晰地探查神经根及硬膜囊周围并减压椎管。而且相对于PELD术,UBE手术的入路及操作思路模式与传统开放手术相同,可以预见:UBE的适应证也必然相对PELD更广,随着操作技术的熟练,预期逐步可以将UBE技术用于胸腰椎管狭窄症、腰椎不稳、腰椎管内病变、颈椎疾病等的治疗。当然,把握好适应证,合理使用开放手术、PELD、UBE等,才能为广大患者提供更好的服务及治疗体验。