王久源应用小柴胡汤治疗血精症经验撷菁

靳素萍 潘磊 王久源

1成都市郫都区中医医院 成都中医药大学附属第三医院妇科，成都 611730；2四川省中医院 成都中医药大学附属医院泌尿外科，成都 611730

“精血症”是泌尿男科疑难杂症之一；医家或以为是肾虚肝郁、热迫血行，湿热蕴结、灼伤血络，脾肾两虚、气不摄血所致［1］；或认为，以虚证为主，且虚中夹实，临床表现为阴虚夹湿热，阳虚夹寒湿和瘀血阻滞所致［2］；或认为实证多为湿热火毒之邪下扰精室、血络受损而发，虚证多为脾肾亏虚、气虚不摄、血不归经而成［3］；或从虚实入手，以湿热伤络、瘀血阻络、阴虚火旺、脾虚不固论治［4］。王老时年80 有余，善以经方、古方诊治各种男科生殖病症。余有幸侍诊王老近3 年余，见之每能以国术使患者脱离苦恼，自信而归，钦慕不已。今观王老善以小柴胡汤治疗血精症，每有奇效，特请垂教，现将王老所论大意，散述如下。

精血同源，共处一室

血精者，又名赤浊，正如《医宗必读》所云：“浊病即精病，非溺病也。精者血之所化，浊去太多，精化不及，赤未变白，故成赤浊，此虚之甚也。所以少年天癸未至，强力行房，所泄半精半血；少年施泄无度，亦多精血杂出。虚滑者，血不及变，乃为赤浊。”据此，王老认为精血同源，赖先天精血之所化，倚后天脾胃之所充，元精、元血，本同根一物，藏于胞中，男女皆然，无非女子之胞，在男子则称为精室。

“精室”一词，首见于《黄庭内景经·常念章》：“急守精室勿妄泄，闭而宝之可长活。”《素问·五脏别论》云：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也。”吴昆《素问吴注》：“胞，阴胞也，在男子则为精室，在女子则为血室。”二者同器异名，皆血气交会，出纳精气、化精成胎之所，有化生和贮藏生殖精气、精血的功能，主司生育繁衍，然女子以血为用，以经血外出为表现，男子以气为用，以精气外出为表现，故以精、血相别。王老则说：“也可以把‘女子胞’，理解为‘女、子胞’，是‘女子胞’与‘男子胞’的统称。”

相火妄动，热入精室，血随精泄

相火者，古来争议颇多，或言之为阴火，或言之为肾中之虚火，或称为龙雷之火云云。王老通过多年临床实践，认为相火即欲望之火，无论外感内伤、情志视觉刺激、饮食偏嗜、湿热下注，甚则时疫毒邪蹿睾入腹等，皆可引动相火，或从火化，使人欲望变强。相火所寄之处，古今亦多争议，或言寄于少阳三焦，或言为寄于肝肾，或言为寄于命门。王老认为各有道理，肾司二阴，命门亦属肾，故相火寄居于肾和命门之说，不难理解。而足厥阴“循股阴，入毛际，循阴器”，足少阳“出气街，绕毛际，横入髀厌”，二者互为表里，皆出入于男子胞系之处，统主宗筋阴器，因此相火亦必寄居于少阳与肝经。血精症多见于青中年患者，这类患者多年轻力盛，喜嗜烟酒，偏嗜辛辣厚味，情志放纵，或喜追求视觉刺激，或交媾过频，或手淫无度，此皆可导致湿热下溜，或从火化，引动相火，使人欲望变强，施泄非常，或强力而为，不能自制，进而扰乱精室，使精络损伤或化源不及，精关疏泄失司或枢机不利，精血杂出。再者，由于“冲脉任脉者，皆起于胞中，为经络之海（《针灸甲乙经》）”，与生殖机能关系密切，且冲脉素有“血海”之称，故而精室受到火热之邪扰乱后，势必会引起冲任失调，血溢脉外。

小柴胡治疗热入精室证作用机制

王老以小柴胡汤治疗血精症，得启于张仲景治疗妇人热入血室证。血室之名，首见于《伤寒杂病论》，多认为系指胞宫而言，而胞宫男女皆有，在女为“女子胞”，男为“精室”“男子胞”，故以小柴胡汤治疗“热入精室”，其理一也。小柴胡治疗热入精室的机理如下。

1.条畅枢机以泄相火

“少阳为枢”，有转运内外之枢纽作用，包括足少阳胆经和手少阳三焦经，二者与厥阴经互为表里，其中胆为清净之府，无出无入，三焦为决渎之官、元气之别使，元真通会之处，厥阴肝经且能主司疏泄，亦主枢机。张子和曰：“胆与三焦寻火治，肝和胞络都无异。”朱丹溪认为此“火”就是指相火。小柴胡汤是治疗少阳病症的经典用方，且能使“上焦得通，津液得下，胃气和顺”，故有调和气机、通利三焦之功。《黄帝内经》曰：“热淫于内，以苦发之。”方中柴胡苦平微寒。《珍珠囊》言其“入足少阳胆、足厥阴肝、手少阳三焦、手厥阴心包络”，故能“清相火之烦蒸（《长沙药解》）”“治阳热下陷、平肝胆三焦包络相火及妇人热入血室（《本草纲目》）”；黄芩“味苦气寒，入足少阳胆、足厥阴肝经”，亦能“治手足少阳相火（《本草求真》）”，君臣相合，共奏清泻热淫之功。方中半夏味辛，微苦，辛则能疏，苦则兼泄，且通胆经，君以柴胡，更增条畅枢机之力，使热邪有所出路，不致壅滞气机、灼伤脉络。

2.调和脾胃以充化源

精血同源，赖后天之所充。正如《诸病源候论》说：“肾藏精，精者血之所成也。虚劳，七伤六极，精室偏虚，不能藏精，故精血俱出焉。”可见血精症的转归与后天脾胃化生气血的功能亦有密切联系：气血化源及时，则精血转化迅速，化源不及或虚劳日久，精室偏衰，亦会导致精血俱出，甚则迁延难愈。又如《血证论》云：“人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之主管。维少阳之体，则为相火之气，根于胆腑。论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中……气血交会之所，在脐下之中，男子谓之丹田，女子谓之血室。”则知胃气和顺，则清阳之气（少阳之气）升，三焦腠理之枢机亦因之通利。人身之血，乃中焦受气取汁变化为赤，并随阳明所属冲任二脉以下藏于丹田、血室，故治胃即是治血海之源［5］。小柴胡汤中，人参味甘，大补元气，化精微，生阴血，为补气充元之圣药。大枣甘温，归脾胃二经，能够补脾和胃，益气养血，生姜和胃，合柴胡兼以升清，和半夏则能散浊，炙甘草调和药性兼能健脾益气，诸药合用共奏健脾和胃、益气养血、充元固本之功。

王老应用小柴胡汤加味治疗血精验案

1.例1

谢某，男，36 岁，程序员，2021 年3 月4 日就诊，主诉反复出现咖啡色精液2年余，加重3个月余，小便稍有不畅感，时右侧睾丸隐隐不适，自述曾服用消炎药效果不佳，有手淫习惯，心中一有念头便不能自制，并为此感到焦虑不安。B超检查示：右侧精囊腺测值偏大伴无回声区；前列腺增强回声结节，前列腺囊肿，前列腺钙化灶。口稍干，小便黄，舌质稍红，苔腻微黄，脉细弦。辨为湿热下蕴，热扰精室证。西医诊断：精囊炎。中医诊断：血精症。予以小柴胡汤加味：柴胡15 g，黄芩15 g，党参20 g，法半夏15 g，蒲公英15 g，干鱼腥草15 g，草红藤15 g，仙鹤草30 g，生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，连翘20 g，萆薢15 g，白土苓15 g，甘草10 g。8 剂，免煎颗粒，水冲服，1 剂/d，3 次/d。2021 年3 月18 日复诊，近1周仅1次血精，右侧睾丸及腹股沟偶隐隐不适，加葛根15 g，丹参15 g。14 剂，免煎颗粒，水冲服。2021 年4 月8日复诊，诉未见血精，右侧睾丸偶隐隐不适情况少有发生，大便不成型，减萆薢、干鱼腥草，加山药15 g。14 剂，免煎颗，可用姜枣茶冲服。今电话随访症状已完全消失，未再复发。

按：患者为程序员，因工作原因久思久坐且时常熬夜，乃致相火不位，循经妄动，肝魂失守，而发手淫之念。手淫日久，必损下焦精、溺二窍乃致枢机不立，疏泄与决渎失司，湿热久蕴，损伤精室脉络，精血俱出。方中柴胡、黄芩、党参、法半夏之功用如前所论述，加以连翘、蒲公英、鱼腥草、萆薢、白土苓清解湿热毒邪，利尿通淋；旧血不去则新血不生，草红藤、仙鹤草、丹皮、赤芍凉血化瘀止血；生地凉血止血兼生新血，且能滋阴填精以济相火。复诊腹股沟仍隐隐不适，故加葛根、丹参舒筋活络，增强疏利。三诊，患者出现大便不成型的情况，恐为清利之品损伤到了胃气，乃减去鱼腥草、萆薢，加山药甘淡渗湿兼顾脾肾，同时嘱以姜枣茶冲服上药，以顾护脾胃，和卫养营。脾胃健运，则化源得充；营卫相协，血行脉内，则精血各安其道，不失其常。

2.例2

马某，男，28 岁，公务员，2022 年4 月14 日就诊，主诉反复出现咖啡色精液2周。现病史：患者2周前精液发现棕色块状物2 次，第1 次精液中有少量血丝，时觉右侧睾丸及腹股沟疼痛。患者暂拒绝行彩超检查。晨起口苦，小便黄，大便粘，舌质稍红，苔黄腻，脉弦。辨为湿热下蕴，热扰精室证。西医诊断：精囊炎。中医诊断：血精症。予以小柴胡汤加味：柴胡15 g，黄芩15 g，党参20 g，法半夏15 g，蒲公英15 g，仙鹤草30 g，生地黄15 g，连翘20 g，苍术15 g，黄柏10 g，意以仁15 g，川牛膝15 g，甘草10 g。14剂，免煎颗粒，水冲服，1 剂/d，3 次/d。2 周后未见患者复诊，电话随访患者诉未再出现血精症状，右侧睾丸及腹股沟疼痛已不明显，告知患者可原方巩固治疗1 周。半年后电话随访，患者症状已完全消失，未再复发。

按：患者因工作原因久思久坐，书写文书久视电脑屏幕，时焦虑不安，久则肝阴受损，水不制火，乃致相火不守，循经妄动，上则灼伤津液，故口苦，下则灼伤精室脉络，则精血俱出，久思则气结，精血与热互结，则成血块儿，加之人身之湿本性下趋，与相火郁蒸，留著不去，故成湿热。方中柴胡、黄芩、党参、法半夏之功用如前所论述，加以四妙散苍术、黄柏、意以仁、川牛膝合用蒲公英清热利湿解毒，疏通下焦；仙鹤草凉血化瘀止血；生地凉血止血兼生新血，且能滋阴填精以济相火。患者病程较短，用上方后症状缓解明显。

小结自《黄帝内经》“女子胞”概念的提出至吴昆提出“胞，阴胞也，在男子则为精室，在女子则为血室”；自仲景论女子“热入血室”至薛生白提出“热入血室，男子亦有之”；随着我们对人体各部功能认识的深入及临床实践的不断验证，“血室”病位的范围已慢慢由肝、冲脉、冲任、胞宫拓展至男子精室［6］。王老将“小柴胡汤治疗热入血室”的治法理念同理延伸至男科疾患，打破了精室之疾患自古多从肝肾之虚或下焦湿热瘀滞论治的论调，拓宽了精室疾患的诊疗思路。王老说小柴胡汤不仅可以用于相火内动所致血精症，还能够用以治疗如前列腺炎、前列腺增生症及其术后血尿、单纯性血尿、咳嗽合并性功能障碍等多种男科病症，值得作进一步的考究与验证。

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作者贡献声明靳素萍：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；潘磊：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；王久源：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献