超声引导下细针穿刺联合纳米碳腺体内注射在甲状腺癌术前的应用价值

刘牛 吴意赟 周正国* 汪向前 徐鲲

1 江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）超声医学科 （江苏 南京 210029）

2 江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）普外科 （江苏 南京 210029）

内容提要： 目的：探讨与分析超声引导下细针穿刺联合纳米碳定位在甲状腺癌术前的应用价值。方法：选择2020年3月～2022年12月在本院诊治的80例甲状腺癌患者，随机分为纳米碳组与对照组，各40例。对照组给予超声引导下细针穿刺+甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术治疗，纳米碳组给予超声引导下细针穿刺联合纳米碳定位+甲状腺淋巴示踪技术+中央区淋巴结清扫术治疗，记录与观察两组的手术过程与患者术后恢复情况。结果：纳米碳组的术中甲状旁腺误切率为0，对照组为10.0%，纳米碳组显著低于对照组（P＜0.05）。所有患者顺利完成手术，纳米碳组与对照组的围手术期指标对比无显著差异（P＞0.05）。纳米碳组的淋巴结清扫数量显著多于对照组（P＜0.05），确诊淋巴结转移率为42.5%，也显著高于对照组的20.0%（P＜0.05）。纳米碳组术后7d与术后14d的低钙血症发生率为2.5%、2.5%，甲状旁腺功能减退发生率为5.0%、10.0%，均显著低于对照组的15.0%、15.0%与22.5%、27.5%（P＜0.05）。结论：超声引导下细针穿刺联合纳米碳腺体内注射在甲状腺癌术前的应用并不会影响手术过程，提高淋巴结清扫数量与淋巴结转移检出率，可降低甲状旁腺误切率，还可降低术后低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率。

甲状腺癌是临床最为常见的恶性肿瘤之一，在女性中比较多见。其总体预后相对较好，但越来越多的新增病例已引起各界的高度重视[1]。甲状腺癌的病理类型包括乳头状癌和滤泡状癌，手术为主要的治疗方法[2]。但是临床上还没有一个完整的纳米碳术前腺体内注射指南，随着医学技术的发展，超声引导下细针穿刺已成为术前诊断甲状腺癌的主要方法，具有费用低、操作方便等特点，还可对活检区域进行实时引导[3]。甲状腺癌传统的手术方法为单侧/双侧甲状腺切除+中央区淋巴结清扫+治疗性侧颈淋巴结清扫，具有很好的根治性，能减少患者的术后复发及转移率，但是也容易造成甲状旁腺损伤，不利于患者预后生活质量的改善[4]。现代甲状腺被膜解剖法需要保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织，并且尽可能可保留甲状旁腺的血供[5]。纳米碳为一种示踪剂，其具有高度淋巴系统趋向性，可被腺体内的巨噬细胞吞噬，使淋巴结呈特有的黑染状态。而甲状旁腺不具有共同的淋巴管回流，不会被黑染，为此容易进行肉眼区分，从而在手术中起到对甲状旁腺的保护作用[6]。本文具体探讨了超声引导下细针穿刺联合纳米碳腺体内注射在甲状腺癌术前的应用价值，希望为甲状腺癌手术提供一种安全有效的方法，现总结报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年3月～2022年12月在本院诊治的甲状腺癌患者80例作为研究对象，根据1:1随机数字表法将患者分为纳米碳组与对照组各40例，纳米碳组与对照组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1.纳米碳组与对照组一般资料对比

纳入标准：影像学检查、病理切片证实为甲状腺癌；患者知情同意本次研究；本院伦理委员会批准了此次研究；术前1 周声带检查未见异常；无既往甲状腺手术史且需要做甲状腺全切手术患者。

排除标准：仅需单侧甲状腺切除患者；妊娠及哺乳期妇女；对纳米碳示踪剂过敏史者；既往有甲状腺旁腺疾病病史者；临床资料缺乏者；无法耐受手术者。

1.2 方法

对照组给予超声引导下细针穿刺+甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术治疗。

纳米碳组给予超声引导下细针穿刺联合纳米碳定位+甲状腺淋巴示踪技术+中央区淋巴结清扫术治疗。

术前：对照组患者取仰卧位，局部浸润麻醉病灶部位，在飞利浦IU-Elite超声仪超声引导下，选择23G细针对病灶进行穿刺，每个病灶穿刺3针，然后进行标本固定。纳米碳组在细针活检结束后，在双侧叶腺体内各注射纳米碳0.25mL。

术中：对照组患者取仰卧位，取颈部胸骨切迹与环状软骨水平之间的中点为平面为切口，切开颈白线，暴露甲状腺，双重结扎甲状腺上动脉，断扎甲状腺中静脉、甲状腺下动脉、峡部，保护喉返神经，将肉眼考虑甲状旁腺组织保留。

纳米碳组：患者取仰卧位，取颈部胸骨切迹与环状软骨水平之间的中点为平面切口，切开颈白线，暴露甲状腺，保留甲状腺真被膜。牵拉一侧腺体并分离凝断血管，剥离甲状腺上旁腺，保护未进入腺体的血管，逐层分离，显露喉返神经，超声刀凝断甲状腺峡部，清扫被黑染的腺体和淋巴结。

1.3 观察指标与判定标准

①记录纳米碳组与对照组在术中发生的甲状旁腺误切情况；②记录两组围手术期指标差异，包括手术时间、术中出血量、术后引流量，术后住院时间；③记录纳米碳组与对照组的淋巴结清扫数量与确诊淋巴结转移率；④在术后7d与术后14d抽取患者的空腹静脉血3mL左右，送检验科室分离血清，采用生化分析仪检测血清甲状旁腺激素与血钙水平，甲状旁腺激素参考范围15～65 pg/mL，血钙参考范围2.00～2.65mmol/L，低于此范围即为低钙血症或甲状旁腺功能减退。

1.4 统计学分析

本次课题研究的全部数据均采用SPSS19.00统计学软件进行分析，计量数据以±s表示，比较采用t检验；计数数据以[n(%)]表示，对比为χ2检验，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 甲状旁腺误切率对比

纳米碳组的术中甲状旁腺误切率为0，对照组为10.0%，纳米碳组显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2.甲状旁腺误切率对比

2.2 围手术指标对比

所有患者顺利完成手术，纳米碳组与对照组的围手术期指标对比无显著差异（P＞0.05），见表3。

表3.围手术指标对比(±s)

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)术后住院时间(d)纳米碳组40 114.67±7.34 22.13±1.68 35.44±2.58 5.12±0.14对照组40 114.43±6.58 22.32±2.17 35.98±2.57 5.12±0.22 t 0.154 0.438 0.938 0.000 P 0.878 0.663 0.351 1.000

2.3 淋巴结清扫数量与确诊淋巴结转移率

纳米碳组的淋巴结清扫数量显著多于对照组（P＜0.05），确诊淋巴结转移率为42.5%，显著高于对照组的20.0%（P＜0.05），见表4。

表4.淋巴结清扫数量与确诊淋巴结转移率

2.4 低钙血症或甲状旁腺功能减退发生率对比

纳米碳组术后7d与术后14d的低钙血症发生率为2.5%、2.5%，甲状旁腺功能减退发生率为5.0%、10.0%，均显著低于对照组的15.0%、15.0%与22.5%、27.5%（P＜0.05），见表5。

表5.纳米碳组与对照组低钙血症或甲状旁腺功能减退发生率对比

3.讨论

甲状腺癌多发生于女性，侵袭能力相对较差，病程进展缓慢，主要转移途径为淋巴转移，常转移至甲状腺周围的中央区淋巴结，伴随或不伴随转移至颈侧区淋巴结。甲状腺腺叶切除术行中央区淋巴结清扫为甲状腺癌的主要治疗方法，能显著降低患者的死亡率，延长患者的生存时间。但是容易导致甲状旁腺功能损伤，有研究显示甲状腺癌手术导致甲状旁腺功能永久性损伤的概率通常在10%左右，最高达到30%[7]。特别是甲状旁腺解剖位置多有变异，体积小，颜色与周围组织无显著差异而难以区分有关，从而导致血供容易受损[8]。手术过程中的常规缝合、解剖、分离、结扎等操作也可破坏甲状旁腺的血供，导致术后血清钙减低，甲状旁腺的功能的低下，出现低钙血症等表现。特别是由于部分肿瘤可能邻近甲状旁腺，手术技术的提高也很难完全避免甲状旁腺误切[9]。

超声穿刺已成为甲状腺癌的首选引导穿刺技术，特别是超声引导下细针穿刺应用非常广泛，能通过穿刺活检明确诊断甲状腺乳头状癌，也给患者提供更好的治疗计划[10]。另外超声引导下细针穿刺可以实时控制进针位置，具有穿刺方便简单、无放射性、患者舒适性高等特点。纳米碳是近年来一种新型的淋巴细胞示踪剂，具有淋巴示踪清晰、染色持续时间长、不易外渗等特点，将其注射到人体后能够使甲状腺及相关区域淋巴结突出部位黑染，而对甲状旁腺则不能染色，可有效区分甲状旁腺，从而达到保护甲状旁腺的作用[11]。本研究显示所有患者顺利完成手术，纳米碳组与对照组的围手术期指标对比无显著差异（P＞0.05）；纳米碳组的淋巴结清扫数量显著多于对照组（P＜0.05），确诊淋巴结转移率为42.5%，也显著高于对照组的20.0%（P＜0.05），表明超声引导下细针穿刺联合纳米碳定位在甲状腺癌术前的应用并不会影响手术过程，但是会增加淋巴结清扫数量与提高淋巴结转移检出率。特别是纳米碳利用其“负显影”的特性，在切除甲状腺时可保护未被黑染的甲状旁腺组织，对淋巴系统的示踪有着良好的作用，能够有效帮助在术中辨认和清扫淋巴结，从而增强淋巴结的清扫率[12]。

本研究显示纳米碳组的术中甲状腺误切率为0，对照组为10.0%，纳米碳组显著低于对照组（P＜0.05）；纳米碳组术后7d与术后14d的低钙血症发生率为2.5%、2.5%，甲状旁腺功能减退发生率为5.0%、10.0%，都显著低于对照组的15.0%、15.0%与22.5%、27.5%（P＜0.05），表明超声引导下细针穿刺联合纳米碳定位在甲状腺癌术前的应用能降低甲状旁腺误切率，从而可降低术后低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率。从机制上分析，纳米碳可精确标记甲状腺周围引流淋巴结，可以在术中有效辨认并保护甲状旁腺，有效显示常规状态下不易被发现的微小转移淋巴结，从而减少术后与术中并发症的发生[13]。不过本研究由于经费问题，选取样本数量较少，没有对患者的病理情况进行详细分析，也为单中心研究，有待扩大数据样本量继续进行探讨。

总之，超声引导下细针穿刺可以在术前得到结节的细胞学病理结果，避免部分不必要的外科手术；超声引导下细针穿刺联合纳米碳定位在甲状腺癌术前的应用并不会影响手术过程，但是会增加淋巴结清扫数量与提高淋巴结转移检出率，可降低甲状旁腺误切率，还可降低术后低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率。