腹腔镜结直肠癌术后非计划再次手术原因及危险因素分析

韦小波,劳景茂

(钦州市第一人民医院胃肠外科,广西 钦州 535000)

结直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤,由于人们工作压力的增大,吸烟、酗酒等不良习惯的影响,高脂肪摄入过多,以及高龄人群增多,导致该病发生率逐年上升。目前临床腹腔镜结直肠癌根治术已全面展开,然而术后吻合口瘘、肠梗阻及吻合口出血等并发症及各类感染,影响机体恢复,延长患者的住院时间及增加治疗费用,严重者需要进行再次手术,有研究发现其再次手术发生率为1.4%～7.3%[1-2]。本文回顾性分析结直肠癌患者术后非计划再手术的临床资料,探讨其危险因素,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2022年12月在本院胃肠外科行腹腔镜结直肠癌手术的患者1 641例,年龄23～85岁,<60岁691例,≥60岁950例;男858例,女783例;术前有心肺疾病524例,无1 117例;低蛋白血症82例,无1 559例;术前糖尿病637例,无1 004例;术前高血压516例,无1 125例;术前肠梗阻63例,无1 578例;肝肾功能不全93例,无1 548例;体重指数(BMI)≥25 kg/m2823例,<25 kg/m2818例;术中出血量大于200 mL 85例,≤200 mL 1 556例;术前新辅助化疗82例,无1 559例;手术时间大于180 min 649例,≤180 min 992例;腹部手术史515例,无1 126例;肿瘤TINM分期[3]Ⅰ期640例,Ⅱ573例,Ⅲ期428例。

1.2方法 1 641例患者,其中15例患者行腹腔镜结直肠癌手术后非计划再次手术,统计15例患者再次手术的原因、并发症类型、例数及占比。分析再次手术危险因素,提出防治建议。

1.3观察指标 (1)15例术后非计划再次手术患者的基础资料,分析原因。(2)1 641例患者的基础资料,探讨其相关危险因素。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件,计数资料以率表示,单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用logistic回归分析。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1非计划再次手术原因及预后情况 非计划再次手术发生率为0.91%(15/1 641),15例患者分别行减张缝合术、粘连松解术、剖腹止血术、造瘘口重建术、清创冲洗引流术、小肠内疝复位术等。术后12例治愈,2例主动出院,1例死亡。见表1。

表1 15例患者再次手术原因、方式及转归情况

2.2单因素分析其危险因素 直肠癌非计划再手术危险因素有男性、肿瘤晚期、腹部手术史、高BMI、糖尿病、低蛋白血症及术中出血(P<0.05)。见表2。

表2 单因素分析非计划再手术危险因素(n)

2.3多因素分析其危险因素 多因素logistic回归分析提示,腹部手术史、术前低蛋白血症、术前糖尿病、术中出血量多是再次手术的独立危险因素。见表3。

表3 多因素logistic回归分析其危险因素

3 讨 论

非计划再手术是指患者在同一次住院期间通过手术治疗后出现了并发症,没有出院又进行第二次手术[4]。再次手术不仅给患者带来身心痛苦,还有可能在围手术期导致患者死亡[5]。因此本文对再次手术的原因及危险因素进行分析,以便加强预防措施,降低再次手术的风险,提高治疗效果,改善预后,延长患者生存期。

3.1非计划再次手术原因分析 有研究发现,造成该病主要原因是初次手术的并发症[6]。本研究结果显示,再次手术发生率为0.91%(15/1 641),并发症主要包括腹腔出血、肠梗阻、切口裂开、吻合口瘘等,与卢燕玉等[7]研究结果相近。分析原因如下:(1)腹腔出血:术中没有彻底止血,缝合后继续出血导致再次手术。(2)肠梗阻。由于术中肠管使用不当,术后没有严格消毒,造成患者腹腔积血,肠道粘连,或者Miles术后小肠坠入盆底或与腹壁粘连形成梗阻[8]。(3)吻合口瘘。该病发生率高,多数与血流不畅、吻合口张力高有关,以及瘘口易发感染,或者部分患者瘤体较大,骨盆狭小,吻合器无法有效闭合导致再次手术。(4)切口感染或裂开。患者免疫力低下,不能有效杀死病毒细菌,造成感染或切口裂开。(5)小肠内疝。小肠疝入腹壁与结肠之间较大的空隙引起[9]。(6)造瘘口狭窄、坏死或回缩。由病毒细菌感染或手术操作不当引起[10]。通过本次分析,进一步证实影响再次手术的原因与手术中操作不当等关系密切,因此临床可以根据具体原因,采用针对性预防措施来降低该病发生率。

3.2术后非计划再次手术危险因素分析 本研究结果显示,危险因素有男性、肿瘤TNM晚期、高BMI、术前低蛋白血症、糖尿病、有腹部手术史、术中出血多等。多因素logistic回归分析提示,有腹部手术史、术前糖尿病、低蛋白血症和术中出血量大于200 mL是直肠癌术后非计划再手术的独立危险因素(P<0.05)。与文献[11-12]报道相仿。分析原因如下:(1)男性。男性多于女性,可能与男性骨盆狭窄,手术操作空间受限,术中易损伤临近组织,引发并发症等。(2)BMI≥25 kg/m2。大量流行病学资料显示,高BMI导致动脉脂质沉积、狭窄,增高血液凝固性,远端小血管营养障碍,微循环受阻,导致切口感染或造口回缩、坏死[13]。(3)术前低蛋白血症。清蛋白具有抗氧化性,参与清除炎症性疾病发病机制中的氧自由基,低蛋白血症与水肿和炎症感染的发生密切相关[14]。患者在术前肠胃消化吸收功能差,严重缺乏营养物质,机体免疫力低下,术后创伤继发毛细血管渗漏,增加了切口裂开、吻合口瘘的发生风险。(4)术前糖尿病。高血糖患者长期高血糖状态可引起全身远端微血管慢性改变,管腔狭窄阻塞,导致多种并发症,使病情加重。因此左学良等[15]认为积极防治糖尿病可防止再次手术的发生。(5)术中出血量大。手术本身存在创伤,出血量大更加重了机体的代谢紊乱、免疫功能受损;再次输血又增加了病菌感染机会,易发生吻合口感染再次手术。(6)有腹部手术史。肿瘤患者本身疾病消耗造成全身各器官功能降低,免疫功能差;肠管或消化器官暴露时间长;引流不充分,异物、积液或炎症坏死组织的存留等等因素都会导致腹腔感染的发生,增加了再次手术可能性[16]。(7)肿瘤TNM晚期。恶性肿瘤患者长期治疗,放化疗药物造成机体器官损伤,机体代谢功能紊乱,免疫力低下,加上患者长期营养水平低下,增加了再次手术概率。

3.3围手术期并发症的预防及治疗 术前全面评估患者基本情况,完善术前准备,术中仔细操作,可以避免术后非计划再手术的发生。(1)术前并发症治疗:有效治疗基础疾病,提高营养水平,纠酸、抗炎、补液,增强机体免疫力。(2)避免吻合口瘘:清扫淋巴结过程中避免损伤周围肠系膜,保证吻合口张力适中、血供充足。(3)避免肠梗阻:术中严格无菌操作,止血彻底,控制好肠管的力度,理顺肠管,避免损伤,术后彻底清洗腹腔,及时将肠组织复位[17]。(4)术后造瘘口狭窄或坏死:术中适度分离造瘘口肠段系膜,避免用力牵拉、压迫,腹壁切口要适中等。(5)避免盆腔感染:术中及时关闭盆底腹膜,能够避免小肠粘连引发肠梗阻,隔离吻合口,消除盆腔创面,避免术后放疗损伤小肠,减少术后渗出引起粘连。通过分析发现由于实施手术者经验不足,操作失误导致二次手术,因此尽量选择经验丰富的医生实施微创手术[18],降低术后再手术的风险。

根据15例患者术后并发症情况,第二次手术采用了针对性治疗措施,分别进行了剖腹止血、粘连松解、清创引流、减张缝合、小肠内疝复位术等治疗措施,同时密切关注肠管是否扩展,必须及时治疗。最终转归情况显示,12例治愈,2例自动出院,1例术后感染死亡。

综上所述,结直肠癌患者术前临床应重视治疗基础疾病,术中预防大出血,避免误伤血管、肠管,有效预防围手术期相关并发症,预防手术相关危险因素,降低再次手术发生概率,减少患者身体损害及医疗费用支出,为患者提供安全的就医环境。