比较钢板和髓内钉治疗成人肱骨骨折骨不连疗效的meta分析

李奥赢,詹万达,董 辉,孙 浩

(1.大连医科大学扬州临床医学院骨科,江苏 扬州 225001;2.扬州大学临床医学院骨科,江苏 扬州 225001;3.江苏省苏北人民医院骨科,江苏 扬州 225001)

根据美国食品和药物管理局(FDA)规定,骨折骨不连是指当受伤至少9个月后骨折在3个月内没有明显的愈合迹象[1]。所有骨折发生骨不连的概率约为2%[2]。在临床中,骨不连最常见于长骨骨折,例如肱骨、胫骨、股骨等[2-3]。其中肱骨干骨折在进行保守或手术治疗后,骨不连发生的概率为8%～13%[4-5]。造成肱骨骨折骨不连的原因有很多,其中包括伤口感染、骨丢失、骨折的类型等局部因素以及患者的年龄、吸烟、糖尿病、体重指数、骨折间隙大小、服用药物等一般因素[6-7]。

肱骨骨折骨不连的治疗方法有很多,例如钢板、髓内钉、外固定器等。其中钢板内固定具有稳定、保护桡神经、避免邻近肩肘关节损伤和僵硬等优点,但其具有术后感染发生率高、手术时间长、术中出血多等缺点。髓内钉内固定具有手术创伤小、可作为负荷分担装置、移除植入物后再现骨折少等优点,而肩痛、关节僵硬也很容易在髓内钉内固定中出现[8]。外固定器对于肱骨骨折骨不连具有一定的疗效,但其具有容易损伤神经血管、操作困难、活动受限、针道感染等缺点[9]。然而,哪一种治疗方法是肱骨骨折骨不连最佳治疗方法仍无相关依据可循。

目前,针对钢板内固定和髓内钉内固定对比进行了大量的临床对照研究,然而,结论却不一致。故此,本文收集相关文献中报道的临床对照试验,并对其数据加以分析,系统评价钢板内固定和髓内钉内固定,为临床选择治疗肱骨骨折骨不连的方法提供相关依据。

1 资料与方法

1.1文献检索 为了检索钢板内固定和髓内钉内固定治疗成人肱骨骨折骨不连的相关文献,2位独立调查员在中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library进行检索,时间截止至2023年2月7日,检索的关键词为“钢板”“髓内钉”“肱骨骨折”“骨不连”“骨不愈合”及其近义词。

1.2纳入和排除标准 纳入标准:(1)研究类型为随机对照研究(RCT);(2)研究对象年龄≥18岁;(3)研究对象为肱骨骨折骨不连患者;(4)对照组为用钢板进行治疗,试验组为用髓内钉进行治疗;(5)科学收集试验数据;(6)科学分析试验数据。排除标准:(1)没有设立对照组和试验组;(2)研究对象为动物;(3)研究对象年龄小于18岁;(4)综述、信件、会议摘要;(5)重复文献;(6)试验数据缺失,联系作者未得到原始的试验数据。

1.3文献筛选 2位调查员独立进行文献筛选,首先对文献的标题和摘要进行浏览,随后浏览全文,以确定资格。如果符合纳入标准,则纳入文献,否则即排除文献。任何分歧都经过双方协商进行解决。

1.4数据提取 2位调查员独立进行数据提取,制作数据表格,并相互交叉验证,分歧经双方协商和讨论或经由第三方讨论裁决进行解决。提取数据包括作者、出版年份、研究设计、样本量、骨折愈合时间、术后并发症、平均随访时间、患者基本信息等。

1.5偏倚风险评估 根据Cochrane系统随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入文献进行风险评估,评估内容包括:(1)随机序列产生;(2)分配隐藏;(3)对研究者和受试者施盲;(4)研究结局盲法评价;(5)结局数据的完整性;(6)选择性报告研究结果;(7)其他偏倚[10]。最终得到偏倚风险评估结果,制成偏倚风险评估图。根据改良Jadad量表评价文献质量,评价内容包括:(1)随机序列的产生;(2)随机化隐藏;(3)盲法;(4)退出与失访。总分为7分,分值越高,文献质量越高,其中1～3分为低质量研究,4～7分为高质量研究。分歧由双方协商或交由第三方讨论裁定进行解决。

1.6统计学处理 使用RevMan5.4.1软件将提取的数据进行meta分析。首先进行异质性分析,若研究间无明显异质性(I2<50%,P>0.1),选择固定效应模型;若研究间有明显异质性(I2>50%,P<0.1),选用随机效应模型。连续性效应指标选用均数差(MD),二分类变量效应指标选用比值比(OR),两者都选用95%可信区间(95%CI),P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献筛选结果 文献搜索步骤和结果见图1。根据中英文主题词搜索文献共296篇,其中中文文献138篇,英文文献158篇。阅读文献的标题和摘要,剔除不符合纳入标准的文献和重复的文献共280篇,对剩下的16篇文献阅读全文,剔除数据不全的文献共6篇,最终纳入10篇文献[11-20],9篇中文文献[11-19],1篇英文文献[20]。

图1 文献筛选流程图

2.2文献基本特征 将纳入文献的第一作者、发表年份、研究类型、患者相关数据见表1。共纳入668例患者,其中应用钢板内固定治疗的患者共336例,应用髓内钉内固定治疗的患者共332例。在纳入的10篇文献中[11-20],出版年份从2007-2022年。

表1 纳入文献的基本特征

2.3纳入文献的质量评价 纳入的10篇文献均涉及随机方法,用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价,见图2。同时将纳入的10篇文献根据随机对照研究的改良Jadad评分量表进行质量评价,见表2,其中2篇文献评分为4分[11,14],7篇文献评分为3分[13,15-20],1篇文献的评分为1分[12]。

表2 纳入文献的改良Jadad评分

图2 纳入文献方法学的偏倚风险评估

2.4手术时间 共8篇文献[11,13,15-20]对两组的手术时间进行统计分析,结果显示I2=94%,P<0.000 01,研究结果间存在明显的异质性,故采用随机效应模型,结果显示MD=0.73(95%CI-0.03～1.49,P=0.06),差异无统计学意义。

2.5术中出血量 9篇文献[11,13-20]对两组的术中出血量进行统计描述,Meta分析结果显示I2= 98%,P<0.000 01,研究结果存在明显的异质性,采用随机效应模型,结果显示MD=5.51(95%CI3.17～7.85,P<0.000 01),差异有统计学意义。

2.6骨折愈合时间 共9篇文献[11-14,16-20]将两组的骨折愈合时间进行统计分析。结果显示I2= 100%,P<0.000 01,研究间存在明显的异质性,选用随机效应模型,结果显示MD=32.22(95%CI11.32～53.12,P=0.003),差异有统计学意义。

2.7术后并发症 10篇文献均对两组的术后并发症进行了描述。Meta分析结果显示I2=31%,P=0.16,选用固定效应模型,MD=2.96(95%CI1.71～5.12,P=0.000 1),差异有统计学意义。

2.7.1术后感染 对两组的术后感染进行描述的共有8篇文献[11,13-19]。因为研究间的异质性(I2=0,P=0.79),选用固定效应模型,meta分析结果显示OR=4.10(95%CI1.84～9.13,P=0.000 5),差异有统计学意义。

2.7.2桡神经损伤 共5篇文献[11,13,15,18,20]对两组的术后桡神经损伤进行统计学分析。由于研究间异质性(I2=0,P=0.81)的原因,选用固定效应模型,结果显示桡神经损伤OR=3.21(95%CI0.90～11.38,P=0.07),差异无统计学意义。

2.7.3关节活动受限 共5篇文献[11,13-14,17-18]对两组术后关节活动进行统计学分析,分析结果显示I2=0,P=0.58,选用固定效应模型,结果显示OR=1.00(95%CI0.32～3.12,P=0.99),差异无统计学意义。

2.7.4再次骨折 5篇文献[12,14,17～18,20]将术后再次骨折进行统计学分析,研究的异质性结果显示I2=10%,P=0.35,选用固定效应模型,Meta分析结果显示OR=0.72(95%CI0.24～2.22,P=0.57),差异无统计学意义。

2.8发表偏移分析 以术后并发症为代表,将录入的数据分析得出左右两边完全不对称的漏斗图,提示存在发表偏移的可能,见图3。

图3 并发症发生漏斗图

2.9敏感性分析 通过上述研究结果,发现在手术时间、术中出血量和骨折愈合时间的结果存在明显的异质性,通过将各组的结果逐一剔除研究,并对剩下的研究进行敏感性meta分析,发现异质性未有明显的改变,可以认为meta分析结果稳定。

3 讨 论

骨不连是骨折常见并发症之一。据报道,肱骨骨干骨折经过保守治疗后骨不连发生概率为0～13%,而经过手术治疗后,肱骨骨折骨不连发生概率为15%～25%[5,21-23]。如何治疗肱骨骨折骨不连是一个难题。目前,外科手术是治疗肱骨骨折骨不连的常用方式。外科手术治疗的目的是提供机械的稳定性和促进愈合的生物环境[24-26]。但治疗肱骨骨折骨不连的最佳手术方式尚无共识,目前钢板内固定和髓内钉内固定是治疗肱骨骨折骨不连的重要手术方式。

本研究采用meta分析对钢板和髓内钉治疗肱骨骨折骨不连的2种手术方式的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症、术后感染、术后桡神经损伤、术后关节活动受限、术后再次骨折进行对比。共纳入10篇文献,668例患者,其中用钢板进行治疗的患者336例,用髓内钉进行治疗的患者332例。本研究结果显示,髓内钉治疗肱骨骨折骨不连的骨折愈合时间及术中出血量优于钢板治疗肱骨骨折骨不连,但两项指标都具有较高的异质性,通过进行逐一剔除文献进行敏感性分析,未发现明显异质性。有研究表明,使用髓内钉治疗肱骨骨干骨不愈合,愈合率可达100%[27-28]。同时,结果显示髓内钉在术后并发症、术后感染方面优于钢板,而两者在手术时间、术后桡神经损伤、术后关节活动受限以及术后再次骨折这些方面却无差别,可能与纳入文献的数量相关。作者认为,治疗肱骨骨折骨不连,髓内钉对于钢板具有一定的优势,在临床治疗肱骨骨折骨不连可以优先考虑的术式。

据相关文献报道,钢板治疗肱骨骨折骨不连的愈合率在70%～100%[29]。马志华[13]在30例患者中发现2例骨不连不愈合。RING等[30]在22例60岁以上的患者中发现9%的患者骨不连不愈合。WISS等[31]在125例患者中实现了84%骨不连的愈合。但本研究分析钢板内固定的术后并发症也比髓内钉内固定发生概率高,差异有统计学意义。同时在纳入的研究中,共3篇文献报道钢板治疗肱骨骨折骨不连的术后出现深静脉血栓[11,13,15],共4篇文献报道钢板内固定的平均手术创口比髓内钉内固定的大,且平均术后引流量也比髓内钉内固定的多[14,16-17,19]。并且由于失用性肌肉萎缩,长期肱骨骨折骨不连会导致骨质疏松,使用钢板内固定时会出现螺钉抓持力减弱,内固定效果不佳[12]。髓内钉在骨折内固定时应力分均匀,适合用于长骨骨折骨不连的内固定中[13]。由于使用髓内钉治疗肱骨骨折骨不连时仅暴露骨折部位,故其手术伤口大小比应用钢板治疗肱骨骨折骨不连的小,术后感染发生率低、住院时间短。

然而一些文献报道运用髓内钉内固定术后更容易出现肩部疼痛和活动受限[32-34],例如CHENG等[33]报道使用顺行髓内钉进行内固定会得到较低的肩部活动评分。黄沛彦等[12]报道钢板组的肩关节评分都高于髓内钉组。潘炜[14]发现,髓内钉治疗肱骨骨折骨不连末次随访ADL评分低于钢板组。但一些研究者得出相反的结论,例如马志华[13]报道髓内钉组的肩关节Neer评分的优良率高于钢板组,且其肘关节HHS评分的优良率也高于钢板组。GRADL等[35]在1年的随访中发现,使用髓内钉内固定和钢板内固定之间的肩关节功能没有显著差异。作者认为术后活动受限与患者术后是否进行功能锻炼相关,与患者本身具有很大的相关性,不能对术后预后进行更好评估。

本研究没有分析关节功能,虽然纳入的有些文献都统计分析了关节功能[11-14,18,20],但因其大部分研究使用的评分不一样,难以对其进行meta分析。例如何天兵[11]和马志华[13]运用肩关节Neer评分进行肩关节功能评分,MICIC等[20]使用CMS 和DASH评分评估关节功能,赵伟超等[18]运用ASAMI 评分系统对功能恢复进行评价,黄沛彦等[12]运用肩关节Constant 评分,潘炜[14]运用ADL评分对关节功能恢复进行评估。

本文存在的问题和不足:(1)本文仅纳入10篇文献[11-20],共668例患者,样本量偏少,可能存在偏倚;(2)本文纳入9篇中文文献[11-19],1篇英文文献[20],对其他文字的文献未纳入,可能存在偏倚;(3)纳入的研究中使用数据分析和评价指标不完全相同,使得有些数据无法进行meta分析;(4)本研究纳入的都是已发表的文献,未纳入未发表的文献,可能存在偏倚;(5)本文排除数据不全的文献,研究结果可能存在偏倚。

通过对10篇文献[11-20]中的一些数据进行meta分析,发现运用髓内钉治疗肱骨骨折骨不连在术中出血量、骨折时间愈合、术后并发症尤其是术后感染明显优于运用钢板治疗肱骨骨折骨不连,在手术时间、术后桡神经损伤、术后关节活动受限及术后再次骨折方面,两组之间比较差异无统计学意义。总体而言,髓内钉治疗肱骨骨折骨不连优于钢板治疗肱骨骨折骨不连。但由于本研究的局限性,研究结果可能存在偏倚,未来需要更多的、更大规模的临床对照研究予以验证。