US-FNAC联合BRAFV600E基因突变检测对甲状腺结节良恶性诊断效能的影响

潘兰芬,于海源,顾婷婷△

(江苏大学附属昆山医院/昆山市第一人民医院:1.病理科;2.超声科,江苏 昆山 215300)

甲状腺结节是常见的内分泌疾病,女性发病率高于男性,可达到70%,其中结节多为良性,恶性结节约占15%,甲状腺乳头状癌(PTC)又占恶性结节的80%～90%[1]。依据甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS),TI-RADS 3类及以下的为良性甲状腺结节,不必手术切除;TI-RADS 5类为恶性结节,不仅需要手术切除,还要根据肿瘤类型、分期进行根治性淋巴结清扫及术后治疗、预后判断。术前对可疑恶性TI-RADS 4类结节的良、恶性判断则十分重要。超声引导下细针穿刺细胞学(US-FNAC)是术前诊断甲状腺良恶性结节的“金标准”,但仍有高达30%的细胞学诊断结果不能明确良、恶性[2]。针对US-FNAC不能明确诊断的病例,2015年美国甲状腺协会推荐联合使用分子标志物来做出综合判定,以提高术前PTC诊断的准确性,从而避免临床过度治疗。BRAFV600E基因突变检测是目前临床应用于PTC术前、术后诊断及预后评价的研究热点,临床对于是否常规开展BRAFV600E基因突变检测也具有一定争议,尤其是对于US-FNAC诊断结果不明确的病例,研究者持有不同观点[3-4]。本研究将探讨US-FNAC联合BRAFV600E基因检测对于术前诊断甲状腺TI-RADS 4类结节的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本院2021年10月至2022年12月行甲状腺超声检查及Kwak TI-RADS诊断[5],确诊为TI-RADS 4类结节患者160例。所有患者术前均行US-FNAC检查及BRAFV600E基因突变检测。以术后组织病理报告结果为“金标准”。160例患者中男42例,女118例;年龄26～76岁,平均(44.01±11.72)岁。纳入标准:患者无其他肿瘤病史、免疫系统疾病史、感染性疾病史;无手术史;无放化疗史。该研究经医院伦理委员会审核批准通过(审批号2021-06-040-K01)。

1.2研究方法

1.2.1US-FNAC 患者仰卧位,垫高颈部,暴露穿刺部位,0.5%聚维酮碘消毒。超声引导下对结节进行准确定位并穿刺。进针后反复提插抽取5次。拔针后,取无菌棉球按压穿刺部位5 min并给予人文关怀,同时将针管内的新鲜细胞样本置于载玻片并涂片,95%乙醇及时固定,苏木精-伊红(HE)染色。交由2名高年资主治医师对涂片进行判读。评判依据为2017版甲状腺细胞病理学Bethesda分类法(TBSRTC)[6]:标本无法诊断或不满意为Ⅰ类;良性病变为Ⅱ类;意义不明确的细胞非典型病变/滤泡性病变为Ⅲ类;滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤为Ⅳ类;可疑恶性肿瘤为Ⅴ类;恶性肿瘤为Ⅵ类。

1.2.2BRAFV600E基因突变检测 将穿刺样本中单独一针细胞标本置入离心管(含液基细胞保存液)离心,去上清液,qRT-PCR检测。交由厦门艾德生物医药科技有限公司检测,严格按照使用说明书操作。

1.2.3诊断效能 灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%;特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%;准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100%;阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%;阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。联合诊断时,若2种方法均为良性则判读为良性;若其中一种方法诊断为恶性则判读为恶性。

1.3统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件对实验数据进行处理,计数资料采用Fisher精确检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1US-FNAC和BRAFV600E基因突变检测结果 160例患者经US-FNAC诊断为良性(Ⅰ、Ⅱ类)22例,难以明确意义(Ⅲ、Ⅳ类)20例,恶性(Ⅴ、Ⅵ类)118例;qRT- PCR检测有48例未发生BRAFV600E基因突变,有112例发生BRAFV600E基因突变。见表1。术后组织学病理证实良性病变40例,诊断为PTC病例120例。

表1 US-FNAC和BRAFV600E基因突变检测结果(n=160)

2.2US-FNAC和BRAFV600E基因突变检测单独和联合诊断效能 140例TI-RADS 4类甲状腺结节,US-FNAC诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为99.11%、75.00%、94.29%,阳性预测值为94.07%,阴性预测值为95.45%。BRAFV600E基因突变检测的灵敏度、特异度和准确度分别为89.29%、92.86%、90.00%,阳性预测值为98.04%,阴性预测值为68.42%。US-FNAC联合BRAFV600E基因突变检测的灵敏度、特异度和准确度分别为100.00%、67.85%、93.57%,阳性预测值为92.56%,阴性预测值为100.00%。见表2。

表2 US-FNAC和BRAFV600E基因突变检测单独和联合诊断效能[n=140,%(n/n)]

2.3BRAFV600E基因突变检测对US-FNAC诊断结果为Ⅲ、Ⅳ类的病例应用价值 列出US-FNAC诊断结果为Ⅲ、Ⅳ类的病例20例,分析其BRAFV600E基因突变检测结果,发现10例发生BRAFV600E基因突变中,有7例组织病理学结果为PTC;10例未发生BRAFV600E基因突变中,9例组织病理学结果为良性结节。BRAFV600E基因突变检测与US-FNAC之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 BRAFV600E基因突变检测对US-FNACⅢ类、Ⅳ类结节的诊断作用(n=20)

3 讨 论

US-FNAC主要是利用彩色多普勒超声引导下对病灶定位,经细针穿刺吸取病灶内细胞,进而行细胞病理学检查,是目前评估甲状腺结节良恶性的常规方法。超声引导不仅能够准确定位病灶,还能明确病灶周围血流分布,以便穿刺时避开主要血管,提高穿刺的准确度,最大程度降低穿刺风险。同时,超声视野下能避开囊性出血区域,确保获取足够细胞样本量[2]。研究表明,US-FNAC具有较高的术前诊断水平,对甲状腺结节的诊断率达到90%以上,美国甲状腺学会及中国甲状腺疾病诊疗指南均推荐US-FNAC的临床应用[2]。但因受细胞学涂片、细胞形态学的观察范围有限等因素的制约,仍有一定比例的Ⅲ、Ⅳ类结果细胞学不能定性,使该方法在临床应用中受到了限制[6-7]。本研究160例患者中TI-RADS 4类结节,US-FNAC诊断结果为PTC有118例,阳性率为73.75%。US-FNAC诊断PTC的灵敏度、特异度及准确度分别为99.11%、75.00%、94.29%;阳性预测值和阴性预测值分别为94.07%、95.45%。结果表明,US-FNAC这个诊断方法是比较高效的,但是仍然存在一部分难以确诊的病例。2018版中国甲状腺癌诊疗规范指出,US-FNAC不能明确良、恶性的甲状腺结节,可对细胞学标本进行分子检测[8]。

BRAF基因突变是人类肿瘤MAPK信号通路异常活化的主要原因,单个氨基酸替换BRAFV600E参与多种肿瘤发生、发展,引起其下游激酶活性。在70%以上PTC中,出现BRAF点突变、RET/PTC重排和RAS突变,其中以BRAFV600E突变最常见,占90%以上。该基因突变导致编码蛋白异常,使其失去了抑癌作用,进而引起细胞发生异型增生,导致癌变[9]。本研究160例患者中,112例发生BRAFV600E基因突变,术前诊断阳性率为70.00%。与术后组织病理学结果对比,针对140例细胞学明确良恶性的病例,BRAFV600E基因检测的灵敏度、特异度及准确度分别为89.29%、92.86%、90.00%,阳性预测值为98.04%,阴性预测值为68.42%。若US-FNAC和BRAFV600E基因突变检测二者联合,其检测灵敏度高达100.00%,特异度和准确度分别为67.86%、93.57%,阳性预测值及阴性预测值高达92.56%、100.00%。值得关注的是,存在US-FNAC难以明确性质的Ⅲ、Ⅳ类结节。本研究结果显示,BRAFV600E基因突变检测对鉴别诊断Ⅲ、Ⅳ类结节的良恶性差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,在Kwak TI-RADS分类基础上,针对US-FNAC不能明确性质的甲状腺结节,联合BRAFV600E基因突变检测可一定程度上提高其诊断灵敏度[10]。同时,评估患者临床预后,便于制订个体化的治疗方案[11]。一方面减少PTC的漏诊率,另一方面可指导临床医生选择恰当的治疗手段,降低手术率,更合理地利用医疗资源。