超声引导椎板后阻滞在经皮椎体成形术中的应用

黄亮亮,曾繁军,陈志明

(兴安界首骨伤医院麻醉科,广西 桂林 541300)

随着社会老年化进程,骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)成为老年人的常见病,非手术治疗需要长期卧床休养,严重降低了患者生活质量。经皮椎体成形术(PVP)因能迅速稳定病椎,增加椎体强度,缓解患者疼痛,是治疗OVCF安全、有效的微创治疗方法。但OVCF患者大多高龄,全身麻醉风险高,目前PVP主要选择局部浸润麻醉。局部浸润麻醉镇痛效果不全,部分患者无法耐受,出现明显血流动力学波动,降低了患者舒适度,同时增加了手术难度[1-3]。超声引导椎板后阻滞(RLB)作为躯干阻滞技术中较新的改良方法,近来多见报道用于胸腰椎及腹部围手术期镇痛,具有镇痛效果好、操作难度低等优点[4]。本研究拟采用超声引导RLB作为PVP的麻醉方案,观察其麻醉效果,与局部浸润麻醉进行比较[5-6],明确超声引导RLB技术作为PVP麻醉方案的可行性。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 本研究已获得兴安界首骨伤医院伦理委员会批准(伦理审批号:K2021011),与患者及家属签署知情同意书。选取本院2021年7月至2022年12月行PVP的OVCF患者80例,年龄50～75岁,平均(66.94±5.43)岁,患者ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级,无严重心肺疾病,无局麻药过敏史,无出血、凝血功能异常等神经阻滞禁忌证。采用随机数字表法分为椎板后阻滞组(R组)和局部麻醉组(L组),每组40例患者。

1.1.2仪器与试剂 便携式超声(Sonosite M3型号),一次性使用麻醉穿刺针(上海埃斯埃公司,规格AN-N 0.7 mm×90.0 mm,批号F2022058),局麻药(盐酸罗哌卡因注射液,上海禾丰公司,规格75 mg/10 mL,国药准字H20163174)。

1.2方法

1.2.1一般准备 术前充分沟通,让患者了解麻醉方法并配合。入室后开放静脉通道,监测心电图(ECG)、SpO2、心率(HR)、血压(BP)等生命体征后,取俯卧位,持续吸氧(2 L/min)后准备麻醉。手术方式均为单侧经椎弓根入路穿刺[6]。

1.2.2R组 采用超声引导单侧RLB作为麻醉方法,由同一位主治医师实施操作。以第12肋骨及腰椎横突的超声特征图像为标识计数椎体,以病椎椎板为穿刺目标,选用2～5 MHz低频凸阵超声探头,放置于病椎体表;采用旁正中矢状位由外向内平移扫描,定位目标椎体椎板后,平面内法从头端向足侧穿刺,当针尖触及骨质椎板时停止进针,超声图像显示针尖到达椎板后表面,回抽无血和脑脊液后,缓慢注入0.375%罗哌卡因20 mL。

1.2.3L组 采用局部浸润麻醉方式,X线透视下定位病椎,在外科消毒铺巾后,由同一组手术医师实施局部浸润麻醉,用0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 mL于病椎一侧穿刺点皮肤至椎体逐层浸润麻醉。两组患者麻醉后15 min测试穿刺处皮区感觉阻滞效果,效果测试满意后开始手术,当术中麻醉效果欠佳,患者视觉模拟评分法(VAS)评分大于3分时,静脉注射舒芬太尼5 μg/次进行镇痛补救,直至VAS评分小于3分。观察并及时处理呼吸抑制情况。

1.2.4观察指标 记录两组患者阻滞15 min后皮区感觉阻滞效果(0级,感觉无减退,刺痛存在;1级,对冷刺激感觉减退;2级,针刺感觉减退;3级,冷刺激和针刺感觉均消失;2级及以上为阻滞有效),记录两组患者麻醉阻滞前(T0)、手术套件椎体穿刺时(T1)、注入骨水泥时(T2)的VAS评分,记录两组患者术中补救镇痛率及舒芬太尼使用剂量。观察记录两组患者术后双下肢肌力及皮肤感觉有无异常,穿刺部位血肿、感染及气胸等并发症。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、身高、体重比较,差异无统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者麻醉15 min后皮区阻滞效果比较 两组患者麻醉15 min后皮区阻滞效果均无0、1级;R组患者皮区阻滞效果2级5例、3级35例,L组患者皮区阻滞效果2级3例、3级37例,差异均无统计学意义(χ2=0.139、0.047,P>0.05)。

2.3两组患者术中各时间点的VAS评分比较 两组患者麻醉15 min后皮区阻滞效果无明显差异(P>0.05);R组患者在T1及T2的VAS评分低于L组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术中各时间点的VAS评分比较分)

2.4两组患者补救镇痛率及舒芬太尼使用剂量比较 R组补救镇痛率及舒芬太尼使用剂量均低于L组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.5两组麻醉并发症发生情况 R组患者术后随访有3例诉同侧下腰部及臀部轻度麻木感,下肢肌力及感觉正常,术后24 h随访诉麻木感消失。两组患者均未出现气胸、穿刺部位血肿及感染等并发症。

3 讨 论

PVP是通过将骨水泥注入目标椎体来稳定骨折,涉及区域为脊柱后正中两侧及相应椎体,从皮肤至骨膜的疼痛传导均受于脊神经后支支配[7-8]。尽管采用局部浸润麻醉方式可以有效阻滞该区域,但椎体内存在感觉神经及交感神经,局部浸润麻醉不能有效阻滞椎体内部穿刺及注射骨水泥时高压所引发的疼痛[9],需要辅助一定剂量的镇静镇痛药物抑制疼痛,如注射咪达唑仑或舒芬太尼等药物,降低了手术患者的舒适度,增加了潜在的镇静、镇痛药物使用风险。而选择全身麻醉或椎管内麻醉可获得满意的麻醉效果,但OVCF多为老年患者,多合并数种内科疾病,全麻或椎管内麻醉对呼吸及循环系统抑制明显,易诱发患者出现心血管意外、肺部感染等并发症,不利于患者快速康复[10-11]。

RLB作为椎旁阻滞的改良躯干阻滞技术,主要机制可能为局麻药穿透韧带纵向的椎旁间隙扩散,以及通过筋膜平面侧向扩散,单点注射局麻药可到达多节段的脊神经前后支,阻断所支配区域皮肤至骨膜的疼痛信号传导,同时RLB可对多节段交感神经和窦椎神经产生阻滞作用[12-13],阻滞窦椎神经和交感神经可缓解椎体骨折的疼痛,从理论上讲,支持RLB作为PVP的麻醉方法。结合本研究结果显示,两组患者皮区阻滞效果均为2级以上,麻醉效果良好,RLB和局部麻醉方法在皮肤至椎体骨膜区域具有等效的麻醉效果,R组在T1和T2的疼痛评分明显优于L组,同时镇痛补救率及舒芬太尼使用剂量低于L组,RLB可有效缓解椎体内部的疼痛,相较于局部浸润麻醉,RLB具有更优的镇痛效果。操作简单及较少的并发症是PVP选择局部麻醉的重要因素,RLB相较于椎管内麻醉及椎旁阻滞更安全和简便。有研究显示,RLB尚无穿刺部位感染、血肿及重要结构损伤的情况[14]。因此,RLB可作为PVP麻醉的新方法。RLB会阻滞多节段的脊神经前后支,可能导致下肢及腰臀部麻木,其扩散范围与局麻药容量相关,高容量可导致更多节段椎体的阻滞[12,15];单一节段的PVP应避免高剂量注射,由于本研究样本量有限,合适的局麻药剂量有待进一步研究。

综上所述,超声引导RLB在PVP中的麻醉效果优于局部浸润麻醉,可作为PVP的麻醉方法选择。