双重细菌性肝脓肿7例病原学和临床特点

李智德,宋 巍,马志刚,李玉鹏,田广磊,马 超,陈 雄

(新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科,新疆 乌鲁木齐 830001)

化脓性肝脓肿是因细菌、真菌及寄生虫等多种因素导致的肝脏化脓性病变。其中,细菌性肝脓肿最为常见,约占80%[1]。近年来,随着糖尿病发病率的增加、人口老龄化和移植等新型医疗技术的应用,细菌性肝脓肿的发病率逐年增加。细菌性肝脓肿的主要致病细菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及混合细菌感染[2],其中的双重细菌感染报道较少。因此,本研究聚焦于双重细菌性肝脓肿的病原微生物特点和临床诊治过程,为双重细菌性肝脓肿的治疗提供理论依据和临床经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2021年10月本院肝胆外科收治的7例肝脓肿患者的临床资料。纳入标准:(1)临床表现为发热、腹痛等或无症状;(2)影像学检查符合肝脓肿表现;(3)脓液细菌性培养阳性,且细菌为2个。排除标准:寄生虫、真菌导致的肝脓肿及临床资料不完整病例。本研究经医院伦理委员会审核并通过(伦理审批号:KY2018031408)。

1.2方法 回顾性收集患者的临床资料,包括性别、民族、年龄、吸烟、嗜酒、基础疾病(糖尿病、高血压、胆石症、腹部手术史等),临床表现(腹痛、发热、恶心、呕吐等)、脓肿特征(个数、最大直径)、并发症(肺炎、胸腔积液、肺脓肿等),治疗(药物、药物+穿刺引流及外科手术干预)、脓液细菌培养及耐药试验结果,临床结果(治愈、死亡)。

2 结 果

2.1一般资料 本研究纳入7例肝脓肿患者,男5例,女2例。汉族5例,维吾尔族2例。年龄22.0～78.0岁,平均(58.9±17.7)岁。除病例4嗜酒外,其余病例均无吸烟及饮酒嗜好。7例患者中6例(85.7%)合并基础疾病及既往有手术史;其中,3例合并高血压病史,3例合并糖尿病病史,3例存在腹部手术史,见表1。

表1 7例双重细菌性肝脓肿一般资料

2.2病例特点 平均住院时间(15.6±10.9)d,发热5例(71.4%),腹痛4例(57.1%)。2例为多发脓肿,其余均为单发脓肿。肝脓肿直径在1.5～11.8 cm,平均(6.1±3.2)cm。所有患者行经皮经肝脓肿穿刺引流术,联合抗生素抗感染治疗,患者均治愈。5例患者出现胸部并发症,见表2。

表2 7例双重细菌性肝脓肿病例特点

2.3肝功能改变 所有患者均出现不同程度肝功能损伤。6例患者转氨酶不同程度升高,ALT平均(174.6±128.7)U/L,AST平均64.0(43.0,361.0)U/L,清蛋白均降低,平均(28.5±4.4)g/L,4例患者胆红素不同程度升高,总胆红素平均(45.8±33.4)μmol/L。见表3。

2.4病原学特点 所有患者脓液培养均为2种细菌阳性,其中病例1合并真菌感染,病例7合并血培养阳性。5例(71.43%)患者细菌为多重耐药菌,头孢类、喹诺酮类抗生素耐药比例均为57.14%(4/7),碳青霉烯类抗生素耐药比例为28.57%(2/7)。见表4。

表4 7例双重细菌性肝脓肿病原学特点

3 讨 论

肝脓肿主要是由细菌或寄生虫感染等引起的肝脏炎症,是中低收入国家主要的住院疾病之一。肝脓肿的发病率在8/100 000～22/100 000[3]。既往大肠埃希菌是最常见的致病菌,目前肺炎克雷伯杆菌是肝脓肿最常见的致病菌。本研究中肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌是最常见的致病菌,与既往研究相同[4-5]。本研究中所有双重细菌性肝脓肿患者,均行肝脓肿穿刺引流术联合抗生素抗感染等治疗后痊愈出院,提示双重细菌性肝脓肿建议外科干预,不同于单个细菌感染导致直径小于3 cm的肝脓肿可以单纯抗生素抗感染治疗[6-7]。本研究中有3例患者脓肿直径小于或等于5.0 cm,但患者均为双重细菌感染,肝脓肿穿刺引流后效果更佳。本研究中双重细菌性肝脓肿患者主要的好发人群为中老年人,尤其是老年人,且多合并糖尿病、高血压、吸烟嗜酒及腹部手术史等高危因素,与既往研究相同[8-11]。本研究中42.9%的患者合并糖尿病病史,高血糖使得肝脏肝血窦成为细菌天然培养基,利于经胆道、肝动脉及门静脉等路径进入肝脏的致病菌定植和繁殖。更有报道,178例肝脓肿患者中145例有糖尿病病史[12]。早期肝脓肿常见于急性阑尾炎[13];随着阑尾切除术及抗生素的应用,阑尾炎导致的肝脓肿逐渐下降[14];随着医疗技术的进步,腹部手术及介入技术的实施增加,由于腹部操作导致的肝脓肿逐渐增加。本研究中,42.9%的患者合并腹部手术史,腹部手术容易打破肠道的屏障作用,尤其是涉及胆道的手术,细菌性肝脓肿最常见的感染路径为胆道,胆道手术破坏胆道完整性,胆肠吻合术导致十二指肠大乳头单向阀功能的缺失,容易导致菌群转移,经胆道进入肝脏。本研究中,3例患者腹部手术均为胆道及胆囊手术,涉及胆道,与相关报道相同[15]。本研究中,患者多不具有吸烟嗜酒的危险因素。本研究中,除1例无症状外,其余均有典型的发热、腹痛、恶心和呕吐等症状。因为肝脏与胸腔只有膈肌相隔,多引起胸腔积液、肺炎,甚至肺脓肿。本研究中7例患者均不同程度转氨酶升高、清蛋白降低和(或)胆红素升高,与单个细菌导致的肝脓肿无明显差异。前期本研究团队报道了肺炎克雷伯杆菌是细菌性肝脓肿的主要致病菌[16],双重细菌性肝脓肿的主要致病菌仍为肺炎克雷伯杆菌。本研究详细分析了病原学致病菌的耐药性,提示细菌多为多重耐药菌,对头孢类及喹诺酮类抗生素耐药比例较高。惠鹏等[17]对于细菌性肝脓肿的菌群分布等进行多中心回顾性分析,最常见致病菌也为肺炎克雷伯杆菌,其次为大肠埃希菌,897例患者中有12例为双重细菌性肝脓肿,2例为多重细菌性脓肿。本研究中肺炎克雷伯杆菌无耐药情况,而大肠埃希菌对氨苄西林、复方新诺明等耐药,其余致病菌不同程度耐药。近年来,高致病性肺炎克雷伯杆菌的出现[18],导致小部分肝脓肿患者表现出急进性病程,病情危重。高致病性肺炎克雷伯杆菌除了对氨苄西林耐药外,对其余抗生素均敏感[19-20]。而本研究中,肺炎克雷伯杆菌为非高致病性菌种,无耐药情况,与之相符。在临床治疗中,肝脓肿穿刺引流是治疗肝脓肿的首选治疗[21],但抗生素抗感染治疗是基础治疗,患者应根据细菌培养及药敏结果合理选择抗生素,在脓液培养结果出来之前,需根据本科室的脓液致病菌特点,经验性选择抗生素进行抗感染治疗。本研究为单中心的少数病例报道,存在局限性,有待进行多中心大样本的研究,详细分析双重细菌性肝脓肿的特点,同时与单个细菌性肝脓肿的异同。

综上所述,双重细菌性肝脓肿好发于合并基础疾病及腹部手术史的老年人,肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌为主要致病菌,且易耐药,应合理应用抗生素。