肝转移瘤患者TACE术后肝脏体积变化对肝功能及预后的影响

王燕慧 张秀真 刘 芳 钱皓月

作者单位：450000 郑州大学第一附属医院

肝转移瘤较为常见,是其他部位癌症病灶的癌细胞脱落后经血液循环至肝脏,并于肝脏形成大小不一的转移性癌症,且原发性肝癌也可出现肝内播散,形成肝内转移瘤[1]。临床认为肝转移瘤的出现提示肿瘤已开始扩散,病情恶化程度高,难以稳定控制,且几乎丧失手术治疗机会,仅可通过放化疗、靶向治疗等手段抑制病情进展。肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)为当前肝转移瘤常用治疗手段,具有侵袭性小、可重复性强、效率高等优势,通过导管将化疗药物置入肝内肿瘤动脉中,能够于肿瘤周围形成高浓度药物环境,灭杀肿瘤细胞,并可阻断肿瘤血供,使得瘤体失去营养供应,从而逐渐缩小[2]。但临床随访发现,化疗药物会对肝功能造成一定损害,影响患者预后。相关研究显示[3],肝脏体积变化与肝功能存在密切关系,通过CT容积法动态评估肝脏容积,能够良好反映肝脏功能,且操作简单、可重复性强。但关于TACE术后肝脏体积变化在评估患者肝功能及预后中的具体价值仍需深入研究明确。鉴于此,本研究旨在分析肝转移瘤患者TACE术后肝脏体积变化对肝功能及预后的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年1月至2020年12月收治的86例肝转移瘤患者临床资料,其中男性51例,女性35例;年龄49～81岁,平均年龄(64.52±5.19)岁;体质量指数18～28 kg/m2,平均体质量指数(24.05±1.86)kg/m2;原发肿瘤:19例肺癌,22例肝细胞癌,11例结肠癌,17例胃癌,17例胰腺癌。纳入标准:经病理证实肝细胞癌或其他癌症肝转移;治疗前肝功能良好;凝血功能正常;精神状态正常;患者及家属签署知情同意书。排除标准:接受过影响肝体积的治疗;门静脉癌栓患者;中途转院或失访;术前CT检查与TACE治疗间隔1周以上。

1.2 方法

TACE术:所有患者经以Seldinger穿刺技术经股动脉插管,将导管缓慢插入腹腔感造影,肿瘤血供明确后,将导管超选至肿瘤供血动脉,随后注入化疗药物和超液化碘油混合物3～15 mL,化疗药物包括培美曲塞、吉西他滨、雷替曲塞、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、洛铂,药物剂量均严格按照说明书要求进行。CT检查:选用256层螺旋CT仪,于TACE术前及术后4～8周开展平扫、增强扫描,检查前常规禁食、禁水,并于前30 min指导患者静坐胸式呼吸,饮入清水600 mL左右,帮助胃肠道充盈;先平扫上腹部,以3 ml/s速度注射对比剂,于注射后34、70 s分别开展动脉期、门静脉期增强扫描;参数为300 mAs,120 kV,重建层厚、间距均1 mm,螺距0.99,准直器宽度128 mm×0.625 mm,矩阵512×512。之后将获取的扫描图像上传至后台工作站,经后处理后,由两名经验丰富的影像医师以双盲法阅片,并测定手术前后肝脏体积(LV)、肿瘤体积(TV)变化,具体方法为肿瘤最清楚显示时,轴位图像上勾勒出残肝、肿瘤,并于矢状位、冠状位图像上调整,之后以计算机开展3D重建并计算体积,并计算术前术后肝脏体积变化值,以△LV表示。采用Child-Pugh分级标准评估患者术前术后肝脏储备功能变化,内容包括白蛋白水平、凝血酶原活动度、胆红素水平等多个方面,可分为A、B、C 3个级别,A级最好,C级最差。开展长期随访,以患者死亡或随访2年为止,随访内容包括生存时间。

1.3 观察指标

(1)肝功能损伤情况:统计86例患者TACE术后肝损伤情况。(2)LV与TV变化:比较肝功能损伤与未损伤组患者术前及术后LV与TV变化。(3)预测价值:绘制ROC曲线,分析LV在预测肝转移瘤患者TACE术后肝损伤中的应用价值。(4)影响肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的因素分析:收集肝功能损伤与未损伤组患者年龄、性别、体质量指数、△LV分级(1级为△LV≤154.22 cm3,2级为△LV>154.22 cm3)、Child-Pugh分级等基础治疗,先开展单因素分析,之后将具有差异指标纳入Logistic回归模型分析,最终获取影响肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的独立危险因素。(5)肝脏体积变化与预后关系:统计随访资料,记录所有患者生存时间,并分析不同△LV分级患者间生存率差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肝功能损伤情况

86例肝转移瘤患者,TACE术后出现19例肝功能损伤,损伤率为22.09%(19/86)。

2.2 LV与TV变化

2组术前LV、TV相比,差异无统计学意义(P>0.05);术后肝损伤组LV小于未损伤组,TV大于未损伤组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组LV与TV变化对比

2.3 预测价值

绘制ROC曲线显示,术后LV、TV预测肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的曲线下面积分别为0.916、0.603,LV预测价值高。见表2、图1。

图1 预测肝功能损伤ROC曲线

2.4 影响肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的因素分析

多因素分析显示,△LV分级、术前Child-Pugh分级为肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的独立影响因素(P<0.05且OR>1)。见表3、4。

表3 影响肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的单因素分析/例

表4 影响肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的多因素分析

2.5 肝脏体积变化与预后关系

所有患者中位生存时间为15个月,△LV1级患者中位生存时间17个月,△LV2级患者中位生存时间12个月。随访结束,△LV1级患者生存率为78.95%(45/57),△LV2级患者生存率为51.72%(15/29);△LV1级患者生存率高于△LV2级患者,差异有统计学意义(χ2=6.754,P=0.009)。见图2。

图2 肝转移瘤生存曲线

3 讨论

肝脏为人体重要组织,为各种恶性肿瘤易发生转移的脏器,肝脏转移的发生提示恶性肿瘤进入晚期[4-5]。恶性肿瘤具有较强侵袭、转移能力,出现肝转移时多数患者已错失手术机会,或长期消耗下机体难以承受手术治疗,临床多采取放化疗等措施控制病情,以延长生存时间[6]。

TACE为肝转移瘤重要治疗手段,通过导管选择性插入肿瘤供血靶动脉内,不仅能够注入化疗药物直接抑制肿瘤细胞生长,还能够起到栓塞靶动脉作用,切断肿瘤供血,从而多方面发挥抗肿瘤作用,以延长患者生存时间[7-8]。但临床长期实践发现,TACE术后患者易出现肝功能损伤情况,不仅加重肝脏障碍程度,甚至可直接影响患者预后。本研究结果显示,86例肝转移瘤患者,TACE术后出现19例肝功能损伤,损伤率为22.09%(19/86);肝损伤组术后LV低于未损伤组,TV高于未损伤组;绘制ROC曲线显示,LV、TV预测肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的曲线下面积分别为0.916、0.603,LV预测价值高;多因素分析显示,△LV分级、术前Child-Pugh分级为影响肝转移瘤患者TACE术后肝功能损伤的独立危险因素(P<0.05且OR>1)。提示TACE术后肝脏体积可发生一定程度变化,且肝损伤患者LV下降明显,LV可作为预测肝损伤的重要指标。其原因为TACE术治疗中注入化疗药物可一定程度上激活促凋亡基因表达,加快肝脏细胞凋亡,并会引起肝内炎症应答,从而引起肝损伤。同时TACE术中栓塞肿瘤供血动脉的同时也会影响周围小动脉及毛细血管,使得肝脏组织出现缺血、缺氧等。以上变化过程中均会加速肝纤维化、肝硬化等进展,从而使得LV下降,且LV下降越明显则越容易出现肝功能损伤[9-10]。同时,Child-Pugh分级能够直接反映肝脏储备功能,A级为肝脏储备功能正常,B级和C级则肝脏储备功能偏差,故术后肝功能损伤风险较高,还需早期积极进行保肝治疗或其他对症治疗,使得肝功能达到理想状态。本研究结果显示,△LV1级患者生存率高于△LV2级患者,提示肝脏体积变化与患者预后关系密切,LV下降越明显则患者预后越差。其原因为肝脏为人体重要代谢器官,不仅能够合成分泌性蛋白质、储存肝糖,还可制造消化系统内胆汁、调节机体去氧化功能,一旦肝脏功能发生障碍,则会对机体全身代谢造成一定程度的影响,从而导致预后欠佳[11]。

综上所述,肝脏体积变化能够良好预测TACE术后肝功能损伤,且与肝转移瘤患者预后有关。临床针对LV下降明显患者需加强保肝治疗,以减轻肝功能损害,改善患者预后。