奈玛特韦/利托那韦片十问十答

林燕

【提醒】目前，新冠病毒感染并没有“特效药”，也没有所谓的“神药”和“预防用药”，望大家理性看待，在医生的指导下辨证用药，切勿盲目囤药。

最近，不少临床医师和患者通过药学门诊或微信群向我咨询奈玛特韦/利托那韦片的药理情况和使用注意。事后，我对这些问题作了简单的整理，现拿出与大家分享。

问题一：Paxlovid的包装和售价如何？

Paxlovid一盒30片，其中奈玛特韦片150 mg（粉色）20片，利托那韦片100 mg（白色）10片，售价1890元。

问题二：Paxlovid如何发挥药理作用？

Paxlovid是由两种药片组成的复方抗病毒药物。其中，奈玛特韦（Nirmatrelvir）是一种新冠病毒的3CL蛋白酶抑制剂，可以阻止SARS-CoV-2冠状病毒复制；而利托那韦（Ritonavir）为HIV-1蛋白酶抑制剂和CYP3A4酶抑制剂。

虽然利托那韦对SARS-CoV-2无活性，但可以抑制CYP3A4酶介导的奈玛特韦代谢，以帮助其在较高浓度下在体内保持更长时间的活性。因此，两者联用使奈玛特韦疗效大大增加，发挥“1+1＞2”的作用。

问题三：Paxlovid什么时候使用？

Paxlovid的适应证规定：用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者。

那么，什么是“重症高风险因素”呢？一般来说，如有以下至少1种疾病或条件，则认为具有进展为重症COVID-19的高风险因素：高龄（≥65岁），肥胖或超重（BMI＞25kg/m2），吸烟者，慢性肾脏疾病，糖尿病，免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗，心血管疾病或高血压慢性肺病，镰状细胞病，神经发育性疾病或导致医学复杂性的其他病症，活动性癌症，需要相关医疗性支持（如气管切开术、胃造瘘术等）。

另外，Paxlovid的药理机制主要是抑制新冠病毒复制，尚未发现其有预防新冠的潜能—所以，该药不是用来预防的，而是用来治疗的。

问题四：Paxlovid如何服用？

Paxlovid服用不受食物影响—既可与食物同服，也可不与食物同服。片剂需整片吞服，不得咀嚼、掰开。奈玛特韦必须与利托那韦同服，如不与利托那韦同服，奈玛特韦的血药浓度可能不足以达到所需的治疗效果。

在确诊以及出现症状后5天内，尽快服用本品。如果患者在开始本品治疗后因重症或危重症需要住院，也建议完成5天的治疗。推荐剂量为奈玛特韦300 mg（150 mg×2片）联用利托那韦100 mg（100 mg×1片），每12小时一次口服给药，连续服用5天。

如果患者漏服一剂本品但未超过通常服药时间8小时，则应尽快补服并按照正常的给药方案继续用药。如果患者漏服且超过8小时，患者不应补服漏服的剂量，而应按照规定的时间服用下一剂量。总之，切勿为弥补漏服的剂量而服用双倍剂量。

问题五：如何对心血管慢病患者进行药学监护？

在心血管慢病患者使用的药物中，有很多药物依赖CYP3A4酶代谢清除—因此，联合使用Paxlovid存在较高风险。2022年10月12日，美国心脏病学院在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上在线发表了一篇重要综述，详细列举了Paxlovid和常见心脑血管疾病药物之间的相互作用问题。

1.与抗高血压药物的相互影响

Paxlovid与氨氯地平联合使用时，可使氨氯地平的血药浓度升高，可能导致低血压；Paxlovid与厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦等联合使用时，可使此类药物的浓度降低—因此，若同时服用以上药物，需在医生的指导下调整剂量或换用其他更安全的药物。

另外，Paxlovid与肾上腺素能受体拮抗剂阿呋唑嗪联合使用时，会使阿呋唑嗪的血药浓度升高，可能导致严重的低血压。

2.与抗心绞痛药物的相互影响

Paxlovid与雷诺嗪联合使用时，会使雷诺嗪的血药浓度升高，可能导致严重和/或危及生命的不良反应。

3.与抗心律失常药物的相互影响

Paxlovid与胺碘酮、苄普地尔、恩卡尼、氟卡尼、普羅帕酮、奎尼丁等联合使用时，可使此类药物的血药浓度升高，增加心律失常以及其他严重不良反应的发生风险。

4.与调脂药物的相互影响

他汀类调脂药（如阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀）均通过CYP3A4酶代谢，当与Paxlovid联合使用时，此类药物的血药浓度升高，可增加包括横纹肌溶解在内的肌病的发生风险。横纹肌溶解常表现为CK（磷酸激酶）显著升高（高于正常值上限10倍以上），可能伴有血肌酐升高，且常伴有肌球蛋白尿和肌球蛋白血症，并可引起急性肾衰竭。

问题六：如何对痛风慢病患者进行药学监护？

根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》，预防痛风急性发作时，首先推荐小剂量（0.5～1 mg/d）秋水仙碱连续服用3～6个月。而秋水仙碱需经CYP3A4酶代谢，与Paxlovid联合使用时，由于利托那韦是CYP3A4酶的强抑制剂，可导致秋水仙碱的血浆浓度升高、毒性增强—对有肝损伤、肾损伤的患者具有严重不良反应或危及生命的潜在风险。

因此，联用时要极为谨慎，同时在医生的指导下调整药物剂量。

问题七：如何对肿瘤慢病患者进行药学监护？

1.与乳腺癌治疗药物的相互影响

来那替尼（Neratinib、HKI-272）是一种高选择性的HER2和EGFR抑制剂，用于已完成标准曲妥珠单抗辅助治疗，疾病未进展但存在高危因素的乳腺癌患者。Paxlovid与来那替尼联合使用时，会使来那替尼的血药浓度升高，可能导致严重和/或危及生命的不良反应，如肝中毒、腹泻、恶心、呕吐等。

2.与白血病治疗药物的相互影响

Venetoclax是BCL-2靶向药物，能让BCL-2蛋白失活，用于治疗染色体17p缺失的慢性淋巴细胞白血病。Paxlovid与Venetoclax联合使用时，会使Venetoclax的血药浓度升高，可能导致肿瘤溶解综合征的风险增加。

问题八：如何对精神类慢病患者进行药学监护？

1.与镇静、催眠类药物的相互影响

Paxlovid与地西泮、艾司唑仑、氯西泮、咪达唑仑和三唑仑等联合使用时，可使这些药物的血药浓度升高，从而增加这些药物所致过度镇静和呼吸抑制的风险。

2.与抗精神病药物的相互影响

①鲁拉西酮：Paxlovid与鲁拉西酮联合使用时，可能导致严重和/或危及生命的不良反应增加、锥体外系不良反应加重；②氯氮平和匹莫齐特：Paxlovid与氯氮平或匹莫齐特联合使用时，可使后者的血药浓度升高，增加严重血液学异常或其他严重不良反应的发生风险；③喹硫平：Paxlovid与喹硫平联合使用时，会使喹硫平的血药浓度升高，可能导致昏迷。

问题九：如何对呼吸类慢病患者进行药学监护？

1.与肺动脉高压治疗药物的相互影响

Paxlovid与阿伐那非、伐地那非、西地那非等聯合使用时，可不同程度地导致后者的血药浓度升高，增加潜在的不良事件（包括低血压和晕厥）的发生风险。

2.与慢阻肺治疗药物的相互影响

沙美特罗为长效选择性β2肾上腺素受体激动药，具有明显的支气管扩张作用，用于长期常规治疗哮喘的可逆性呼吸道阻塞和慢性支气管炎，还可用于需常规使用支气管扩张剂的患者，以及预防夜间哮喘发作或控制日间哮喘。而沙美特罗需经CYP3A4酶代谢，与Paxlovid联合使用时，由于利托那韦是CYP3A4酶的强抑制剂，可导致血浆中沙美特罗的浓度显著升高，故不建议联用。

问题十：如何对服用中药制剂患者进行药学监护？

有研究表明，当Paxlovid与含有圣约翰草（贯叶连翘）的中药制剂联用时，利托那韦的血药浓度会降低，这是由于圣约翰草能够诱导药物代谢酶。因此，Paxlovid不得与含有圣约翰草的药物合用。

最后，需要引起注意的是，连花清瘟胶囊和金花清感颗粒中均含有连翘，联合使用时需谨慎。