加味荆防方联合依巴斯汀治疗风热型慢性荨麻疹的临床观察

袁宏豪,王学军

(黑龙江省中医药科学院皮肤科·黑龙江 哈尔滨 150036)

荨麻疹(urticaria)是由皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加引发的局限性水肿反应,主要表现为皮疹突然发作,风团形状、大小不一,境界清晰的水肿性风团,皮疹时起时消,伴有瘙痒,其中病程持续6 周或者6 周以上为慢性荨麻疹(chronic urticaria,CU)[1],影响患者的工作和生活。我国约有25.9%的人受此困扰[2]。荨麻疹的发病机制尚不完全明确。目前西医治疗多使用抗组胺药治疗,依巴斯汀是第二代抗组胺药,具有抗组胺、抗过敏作用,且持续时间长、抗炎活性广泛[3],不容易通过血脑屏障,副作用较少,是临床上常用的抗组胺药,但其对于荨麻疹的治疗容易出现停药后复发的情况,给后续治疗带来困难。荆防方是中医皮肤科专家赵炳南先生治疗风热型荨麻疹的经验方,导师王学军教授治疗本病常在此方基础上辨证加味,临床应用取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取共70 例本院南岗分院皮肤科门诊2022年3月—2022年12月符合风热犯表型慢性荨麻疹诊断的患者,根据随机数字表法将患者分为两组,对照组和观察组均为35例。对照组男性15 例,女性20 例;年龄18～65 岁,平均年龄(40.91±3.07)岁。观察组男性有16 例,女性有19例;年龄18～65 岁,平均年龄(42.09±4.68)岁。两组风热型慢性荨麻疹患者的一般资料通过χ2检验比较,结果无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 1)西医诊断标准：参照《中国荨麻疹诊疗指南(2018版)》[1],表现为皮疹突然发作,风团大小、形状不一,境界清晰的水肿性风团,皮疹时起时消,多伴有瘙痒,病程>6周。2)中医诊断标准：参照风热犯表型荨麻疹(瘾疹)的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 1)符合西医诊断标准并且中医辨证为风热犯表型;2)年龄18～65 岁,病程>6周;3)患者对治疗内容知情同意,自愿参加本课题研究。

1.4 排除标准 1)近1 个月内使用过免疫抑制类、生物制剂、糖皮质激素、抗组胺类等药物或中药等治疗荨麻疹药物者;2)患有心、肝、肾等重要脏器器质性疾病或者自身免疫性疾病者;3)不能遵从医嘱按时服药者; 4)妊娠、哺乳期妇女;5)同时患有银屑病、过敏性皮炎、脂溢性皮炎、神经性皮炎等皮肤病者。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组：每晚饭后1 h口服依巴斯汀片(思金,杭州仟源保灵药业有限公司,国药准字：H20040503)10 mg;同时服用加味荆防方,组方如下：荆芥15 g,防风15 g,牡丹皮10 g,蝉蜕10 g,牛蒡子10 g,生地10 g,黄芩10 g,僵蚕10 g,薄荷10 g(后下),金银花15 g,甘草6 g,浮萍10 g,白鲜皮15 g,刺蒺藜15 g,当归10 g;日1剂,由黑龙江省中医医院南岗分院中药局代煎,每剂分装两袋,每袋150 mL,每次1袋,早晚饭后30 min温服,服药周期为4周。对照组：每晚服用依巴斯汀片同观察组。治疗期间两组患者均不使用其他与治疗本病有关的药物,嘱患者忌饮酒、辣椒、海鲜、羊肉等辛辣发物,清淡饮食,避免瘙抓皮疹。

2.2 疗效标准 依据症状积分指数进行评价,在治疗前、治疗4周后分别记录各项症状的分值,并计算总分值,统计患者治疗前和治疗后的积分下降指数(SSRI),SSRI=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分100%。痊愈：SSRI>90%,显效：60%

2.3 观察指标 1)荨麻疹发作评分：参考文献[5]采用0～3 级4 级评分法,将所有受试者分别在治疗前、治疗4 周后评估病情变化,记录患者瘙痒程度、风团数目、风团直径、持续时间和发作频率,进行评分,将各项评分相加为总积分。①风团数目：无风团为0 分,风团数量1～10 个为1 分,风团数量11～20 个为2 分,风团数量>20 个为3 分;②瘙痒程度：无瘙痒为0 分,轻微瘙痒,不影响睡眠为1 分,瘙痒不适感较明显,影响睡眠,觉醒次数<3 次为2 分,瘙痒剧烈,影响睡眠,觉醒次数>3 次为3 分;③风团直径：无风团为0分,风团直径<1 cm为1 分,风团直径1～2 cm为2 分,最大风团直径>2 cm为3 分;④持续时间：无风团和瘙痒为0 分,持续<4 h为1 分,持续4～12 h为2 分,持续>12 h为3分;⑤发作频率：无风团和瘙痒为0 分,平均>2 d发作1 次为1 分,平均每日1～3 次发作为2分,平均每日发作>3 次为3 分。2)复发情况：对痊愈的患者在停药后3 个月进行电话随访,如果患者出现风团或皮肤划痕征,则计入复发病例。3)不良反应观察。

3 结果

3.1 两组风热犯表型荨麻疹患者疗效比较 见表1。

表1 两组风热犯表型荨麻疹患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组风热犯表型荨麻疹患者治疗前后皮疹总积分比较 见表2。

表2 两组风热犯表型荨麻疹患者治疗前后皮疹总积分比较分)

3.3 两组风热犯表型荨麻疹患者皮疹复发情况比较 见表3。

表3 两组风热型荨麻疹患者皮疹复发情况比较(例)

3.4 两组慢性荨麻疹患者不良反应观察 对照组2 例患者出现轻微嗜睡,观察组1例患者出现轻微嗜睡,患者均在停服依巴斯汀片后,症状消失。

4 讨论

现代医学研究认为荨麻疹发生机制与肥大细胞有关,激活肥大细胞有3条通路,分别为瘙痒肥大细胞-组胺通路、变应原特异性IgE激活通路、MrgprB2激活通路[6],肥大细胞通过上述通路被诱导激活脱颗粒后,进而引起组胺和其他介质释放,激活感觉神经产生瘙痒的感觉,血管舒张和血浆外渗出现风团和水肿[7]。依巴斯汀是非镇静2代H1受体拮抗剂,抑制变态反应介质及组胺能力较强[8],选择性高,较难通过血脑屏障,对中枢神经抑制弱,使用依巴斯汀能减弱受体的信号传导功能,但是长期服用会导致受体水平上升或敏感度增高,从而扩大信号传导,从而产生耐药性[9],给患者带来诸多困扰。

传统医学认为荨麻疹的发生总由先天不足,风邪侵袭,营卫失和所致。荨麻疹中医称为“瘾疹”“赤疹”“白疹”,《金匮·中风历节》描述：“寸口脉迟而缓……邪气中经,则身痒而瘾疹。”在《素问·四时刺逆从论》记载：“少阴有余,病皮痹瘾疹。”《诸病源候论·风瘙痒候》将瘙痒的病因病机概括为“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏……故但瘙痒也。”《外科大成》认为：“风甚则痒,作痒起粟者,治宜疏风。”表明荨麻疹与风邪密切相关[10]。风为百病之长、善行而数变,表现为风团发无定处,骤起骤消,瘙痒剧烈,故驱散风邪是慢性荨麻疹的主要治法。朱仁康先生[11]认为与外受风热之邪,未经发散而致病;赵炳南先生[12]认为本病因与平素体虚卫表不固有关,人体感风热之邪郁于皮毛肌腠之间而发病,治宜疏散风热。

荆防方是赵炳南先生治疗风热犯表型荨麻疹的名方,功擅疏风解表、清热止痒。因为荨麻疹带来的瘙痒是患者最痛苦的的症状,所以王学军教授在荆防方基础上加入白鲜皮、刺蒺藜、当归增强止痒作用。其中荆芥祛风解表,宣散透疹;防风乃风中之润药,疏风解表,《本草汇言》云：”防风辛温轻散,润泽不燥……故外科痈疡肿毒疮痍风癞诸证亦必需也。”薄荷清轻凉散,疏散风热而透疹;牛蒡子疏散风热、透泻热毒,《药品化义》云：“主治上部风痰……皮肤瘾疹。凡肺经郁火,肺经风热,悉宜用此。”浮萍轻浮升散,祛风止痒,上宣肺气,外达皮毛,《本草汇原》描述浮萍：“体轻性燥,善治湿热风疹”,兼有凉血的作用[13];僵蚕、蝉蜕搜风通络、活血化瘀、祛风热散结,朱老[14]常用僵蚕与蝉蜕合用治疗风热型荨麻疹;黄芩清肺热,燥湿解毒;金银花清热解毒;金银花与黄芩合用共泄皮毛之热邪;《医方集解》中云：“风药多燥,表药多散,故疏风必先养血。”用牡丹皮、生地、当归活血凉血,起到”治风先治血,血行风自灭”[15]的作用,气血运行通畅,有助于疏散风邪;白鲜皮清热解毒,除湿止痒;刺蒺藜祛风止痒;甘草解毒调和诸药。诸药合用,外散风热,内清热毒、活血止痒。有研究指出荆防方可调控IL-4和IFN-γ细胞因子水平,重建Th17/Treg细胞平衡,降低嗜酸性粒细胞数的作用[[16-17]。导师在临床上常根据患者症状加减,若患者平素脾虚大便不成型,去牛蒡子,减少黄芩药量,加炒薏苡仁、炒白术顾护脾胃;大便干结者,可加少量大黄通便;病程日久者加黄芪益气固表,补肺脾之气;伴有湿热者,加土茯苓、泽泻、车前子祛湿,使湿从小便而去;热毒盛者,加连翘清热解毒,导师运用上方加减在临床取得显著疗效。

现代药理研究显示荆芥、防风具有抗炎、镇痛、抑菌、免疫调节的作用[18-19],可能通过IL-4、IL-6、TNF等靶点调节炎症细胞因子,并调控FCεRI信号通路、T细胞受体信号通路、Jak-STAT信号通路等发挥治疗荨麻疹的作用[20];蝉蜕能抑制IV型变态反应、非特异性免疫,减弱细胞免疫功能;僵蚕所含黄酮类化合物具有消炎、抗氧化、抗癌、免疫调节的作用[21];蝉蜕配伍僵蚕具有镇静安眠的作用,与西医运用镇静剂治疗瘙痒有异曲同工之妙[22];浮萍中芹菜素具有抗过敏、止痒的作用[23], 黄芩具有免疫抑制和免疫增强的双向调节作用[24];防风与刺蒺藜共用具有减轻或消除过敏反应作用[25];生地、丹皮、白鲜皮可抑制IL-4、Th2细胞的作用,提高Th1的水平, 具有抗Ⅳ型超敏反应作用[26]。上述现代研究资料为本方治疗荨麻疹提供药理基础支持。

本文结果显示,荆防方加味联合依巴斯汀可有效减轻风热犯表证荨麻疹患者临床症状,降低其复发率,副作用少,值得临床推广应用。