经方在肿瘤治疗中的应用探赜

陈 宏,张 淼,李敬孝

(1黑龙江省中医药科学院,黑龙江省中医医院中医临床研究所·黑龙江 哈尔滨 150036;2黑龙江中医药大学·黑龙江 哈尔滨 150040)

医圣仲景著有《伤寒杂病论》,为我国第一部百科全书式的临床著作,对后世学习中医理论、开展临床工作均具有指导意义和深远影响。《金匮要略》为仲景著作中论治杂病部分,是我国现存最早的一部论述诊治杂病的专书。全书25篇,介绍了40余种疾病,堪称“重诀之宗,群方之祖”,为治疗杂病之轨范。尽管其中未设专篇论述肿瘤,然而以法统方,以方测证,发现其中不乏诸多针对今之肿瘤相关中医病证创制的有效方剂,而对于肿瘤因机证治的认识也幸得从中窥一斑而知全豹。笔者试就《金匮要略》所载的三首用于治疗肿瘤的方剂——薯蓣丸、鳖甲煎丸、大黄虫丸作一探讨,以冀探赜经方治疗肿瘤的中医机理和药理机制,挖掘诸方在治疗肿瘤的理论和实践中的指导意义及实用价值,更好地指导临床合理遣方用药。

1 治肿瘤三方的方证及临床应用概况

1.1 鳖甲煎丸方证及治疗肿瘤的应用概况

鳖甲煎丸出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》,原文谓：“病疟,以月一日发,当以十五日愈,设不差,当月尽解;如其不差,当云何?师曰：此结为癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。”指出疟邪潜伏日久,反复发作,必致正气日衰,疟邪假血依痰,形成的痞块,居于胁下,名曰“疟母”。疟母不消,则疟病不除,方用鳖甲煎丸。鳖甲煎丸主要由小柴胡汤、桂枝汤及大承气汤等数方加减组成,还含有大黄虫丸、桂枝茯苓丸、抵当丸等方的主要药物,所用药味繁多,复法并用,为仲景方之首。方中重用鳖甲为君药,取其“主心腹癥瘕坚积,寒热、去痞、息肉、阴浊、痔(核)恶肉”(《神农本草经》)之意,软坚散结以消癥,为历代中医学家用治胁下癥积,腹中瘀块常用之品,疗效可靠而显著。同时应用大量的活血药和利湿药,尤其是用到诸多蠕动啖血之虫药,可以消除体内的病理产物,辅助君药消癥去积,促进机体恢复。需要强调的是,癌毒为诱发肿瘤发生的重要条件,其是在人体正虚的基础上,与外邪共同作用下元气异化而来[1]。肾为元气之根,故癌毒乃肾精异化而生,而肾为水脏,故伴随癌肿的产生必有水湿内停之征。清解癌毒是治疗肿瘤的必行之法,鳖甲煎丸方证提示,解毒与利湿并举有助于癌毒的清解,其中维持水道的通畅,予以清解癌毒、驱邪外出的通道尤为重要。其法主要责于两端,一方面,方中瞿麦利尿通淋、活血通经,葶苈子、石韦入肺、膀胱经,三药相配,通利水道,使癌毒从水道而解。另一方面,水道的通畅有赖膀胱的气化,而膀胱气化须气机通畅,因此鳖甲煎丸中以小柴胡汤化裁来和解少阳,清肝泻热,疏达肝木之气;又有桂枝汤,以桂枝、白芍两药通畅肺卫枢机,共助水道通利,使癌毒排出有路。此外,方中又以益气养血之品为佐助,全方形散而神聚,除汗法、吐法外,其他六法兼备,寒热并用、攻补兼施,组方思路恰合肿瘤复杂的因机证治。

1.2 薯蓣丸方证及治疗肿瘤的应用概况

薯蓣丸载自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,原文谓：“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”强调在五脏阴阳气血不足的基础上,复感邪气以致出现慢性虚损性疾病,方用薯蓣丸。本条述证简而方中用药繁,亦有别于张仲景一贯药简力专风格,但总而观之,薯蓣丸组方配伍精当,思路清晰,不失为一首补益强壮之良方。全方着眼于调补中焦脾胃,重用“补虚羸,除寒热邪气,补中,益气力,长肌肉”(《神农本草经》)之薯蓣,气阴同补,肺脾肾三脏同调,阴阳气血兼顾,为君;合四君以补脾益气,合四物以养血和血,另加麦冬、阿胶益阴养血,干姜、大枣健运中土,神曲、大豆黄卷消导和中,共奏培补中焦,补虚扶羸,固本培元之效;又佐桂枝、柴胡、防风疏风祛邪,桔梗、杏仁、白蔹理气开郁,使邪气疏散,药气流通,使补益而不壅滞。此方主以补虚,辅以祛邪,既包括调和营卫之桂枝汤,补气养血之八珍汤,补虚羸、通阳复脉之炙甘草汤等方,又暗含小建中汤、肾气丸、甘草干姜汤、小柴胡汤、当归芍药散、茯苓杏仁甘草汤、芍药甘草汤、候氏黑散、小续命汤等组方之意,层次分明,用思精巧。方后“空腹酒服一丸,一百丸为剂”的服药方法,亦可看出此方为慢性调理方,所以不可能速效,当长期服用,慢慢改善气血阴阳诸不足的体质,断不可操之过急。

对于癌症而言,其发生主要责之于正虚的基础上,正衰积损,邪气由生,痰、瘀、毒邪暴烈肆虐,又反克伐正气,虚损益甚,癌毒愈加猖獗,为虚实错杂之象。此外,癌症病久,缠绵不愈,积损成劳,以致“虚劳”,即今所谓“癌因性疲乏”。薯蓣丸以其扶正祛邪、攻补兼施的特点,与虚劳病机相合,在治疗肿瘤,尤其是中晚期肿瘤患者见有体质孱弱、纳差消瘦、神倦疲乏者,疗效颇佳。

2 基于仲景三方探赜肿瘤的证治原则

上述仲景三方中,薯蓣丸扶正以祛邪,为文之治;鳖甲煎丸祛邪以扶正,为武之治;大黄虫丸寓扶正于祛邪,为法之治。三方原本虽非为治肿瘤而设,却暗合肿瘤的因机证治,从不同角度,不同层面揭示了肿瘤的治疗原则。

2.1 调补脾胃是前提 鳖甲煎丸用人参、干姜补脾暖脾,厚朴、半夏辛开苦降、调达胃气,辅以灶中灰顾护胃气;薯蓣丸重用山药补益脾胃气阴,以四君子汤健脾益气,以麦冬益胃养阴,神曲消积和胃;大黄虫丸用以甘草,且以蜜为丸,峻药缓图,三方无论重于祛邪,抑或重于扶正,皆兼顾调补脾胃;尤其是薯蓣丸,以薯蓣名方,又重用补虚之品,旨在提示中焦脾胃于虚损性疾病中的重要地位。而肿瘤患者大多数人已病入三阴,正所谓“有胃气则生,无胃气则死”。临床中,对于放、化疗及手术后的晚期患者,每见纳呆、腹胀、体倦乏力、便溏或便秘等脾胃衰败之症,而诸多患者往往不是死于肿瘤本身,而是死于脾胃功能衰竭。因此,“顾护胃气”尤为重要,在实施汗、吐、下法及应用寒凉之品时,都应在不伤胃气的基础上治疗,而无论肿瘤发生在何脏腑,只要有脾胃虚弱,就要调补脾胃。

2.2 扶正固本是基础 鳖甲煎丸虽以祛邪为重,但仍用参、胶、姜、桂,以补气养血,温中助阳;大黄虫丸虽以攻破逐瘀为补,但仍用芍药、地黄益阴养血以助新生;薯蓣丸更是用大队补虚药,气血阴阳并补,以治疗虚损不足。可见三方皆依据各自所治病证特点,酌用扶正固本之法。诚如《诸病源候论》所谓：“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气所为也。”《医宗必读》亦言：“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”表明正虚邪干是肿瘤的病理基础,同时也是发生、发展、演变的内因。扶正固本,即扶助正气,培植本元,可从益气健脾法、温补脾肾法、滋阴补血法、养阴生津法等着眼[14-15]。所谓“养正积自除也”,扶正固本能够调节人体的阴阳气血和脏腑经络的生理功能,提高机体的抗病能力,增强免疫功能,从而达到强状身体、缓和病情、延长生命、抑制癌瘤发展、甚至治愈的目的。

现代研究亦证实,扶正培本法治疗恶性肿瘤,能够抑制肿瘤细胞生长或诱导其凋亡,增强机体抵抗力,提高机体自身对肿瘤细胞的清理能力,从而发挥提高疗效,延长生存期;减轻放化疗毒副反应;提高机体的免疫功能;保护骨髓造血功能;提高和改善机体的物质代谢;具有双向调节作用,为中医治疗恶性肿瘤的重要手段之一[16-19]。此外,尚有一些扶正固本方药对实验荷瘤动物能抑制肿瘤的浸润和转移,对预防肿瘤的发生和发展有一定的作用[20]。特别是采用扶正固本方药与化疗药物同用治疗肿瘤,能够提高化疗药物的有效性和安全性,发挥协同增效的作用,当前在乳腺癌、宫颈癌、脑胶质瘤、肺癌等临床实践中均取得较为满意的治疗效果[21]。

2.3 化瘀散结是关键 《丹溪心法》指出：“块乃有形之物,痰与食积死血成聚。”肿瘤的形成,每为本虚标实之证,又况病久从瘀入络,因此在肿瘤的发生发展过程中,血瘀结聚的病机贯穿始终[22]。其既是肿瘤的始动因素,由于癌毒的侵犯壅遏,导致瘀滞进一步加重,又是肿瘤进一步发展的病理产物。三方中,鳖甲煎丸、大黄虫丸以祛邪实为先,而祛邪实中尤以化瘀通络散结之品为先,重用虫类药以走窜通络、化瘀止痛,鳖甲软化坚结,又合用桃仁、牡丹皮、大黄等活血化瘀药,且均以酒引经助血脉通利,旨在松透癌瘤邪毒之根结,足见化瘀散结通络是两方发挥治疗作用的关键,同时也是治疗肿瘤的关键环节。

现代研究表明,由于癌细胞的不断增殖,靠近瘤体中心的血管受到挤压,受到挤压的血管和血浆产生均匀的高压,阻止血液负载的分子(包括药物)进入,成为癌瘤屏障。化瘀散结药物能软散癌瘤内部的高压区,助抗癌药物直达病所,为其发挥作用荡除障碍[23]。近年来,大量的实验研究亦表明,化瘀散结方药可以通过抑制基因表达,抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞分化,改善高凝状态,抗肿瘤血管形成,改善肿瘤局部循环障碍,放、化疗的增效减毒,逆转肿瘤的多药耐药,治疗癌前病变等方式,发挥多种积极的直接抗肿瘤作用[24]。

2.4 温阳散寒是根本 癌肿之征为邪结阴分、血分所致,而阴津阴血得热则行,得寒易凝,因此阳气失于敷布,阴寒得以凝聚是肿瘤的基本病因病机,故曰“因寒而成积”。景岳总结阴寒证的成因说：“或因禀受,可因丧败,以致阳气不足,多见寒从中生。”人体的津液精血靠阳气的推动才能运行,寒湿伤阳则津液精血的运行缓慢甚至停滞,易于形成瘀血、痰湿、食积等有形之邪。有形之邪又会阻碍气机,形成恶性循环。因此,肿瘤患者除肿瘤本身表现出的诸多症状以外,多数表现为口不渴,或渴不欲饮,或喜热饮,手足厥冷,小便清长,大便溏,舌色淡或暗紫,舌体胖大,苔白腻而润,脉沉细或紧等一派阳虚阴盛之象。而有的肿瘤患者有口渴烦热、恶热、喜凉饮食、持续高热或低热不退等现象,此为假热或标热,不能将其作为辨证用药的唯一证据而恣用寒凉;这种假热源于真寒,寒主收引,阻遏气机,气机升降出入受阻,郁而化热;此时再用寒药清热,无异于雪上加霜,则犯虚虚实实之戒,遵“寒者热之”之旨,当用温阳散寒之法。三方中,鳖甲煎丸、薯蓣丸虽未用大剂温里助阳之品,但组方暗含时时顾护阳气之意。前者重用化瘀散结之品,以消有形癥瘕,然鉴于血得温则行,得寒则凝的特性,用药宜温通,故伍用干姜、桂枝以温里助阳,使痰瘀得温以通行;后者重用补虚之品,而尤重甘温补益,又以桂枝、干姜以助少火生气,气血化生得宜。可见,肿瘤之治,顾护阳气、温阳散寒当为其根本。

癌痛是肿瘤常见的并发症之一。中医药治疗癌痛能够标本兼顾,且远期疗效良好,为临床防治癌痛提供了有效途径[25]。《素问·举痛论》列举了十四种疼痛,其中十三种都是因寒而起,明确指出了寒邪是引起疼痛的主要原因。寒邪久郁,阴盛阳虚,阳不化气,气血失调,阴寒壅阻,寒盛伤阳,阳虚更难温通,形成恶性循环,病情发展变化,错综复杂,久治难愈。癌毒邪气侵犯人体,邪正交锋,气机紊乱,气血壅滞,“不通则痛”,为寒实作痛;癌毒侵袭日久,久而损及气血、阴阳,不能濡养脏腑经络,“不荣则痛”,为虚寒作痛。因此,无论虚实,对于癌痛的治疗,当遵“寒者热之”之旨,以温阳散寒为其治疗的主要方法,倡导培补阳气、温通营血以助散寒通瘀而止痛。

3 结语

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据,全球新发癌症病例1 929 万例,其中中国新发癌症457 万人,占全球23.7%,中国已经成为了名副其实的“癌症大国”[26]。肿瘤是一种严重影响居民健康的全身性疾病,不仅影响病变系统的功能,还可直接或间接地引起发热,癌痛,恶性胸、腹水及精神心理等多方面并发症,严重影响患者的生命和生活质量,给患者家庭和社会带来沉重负担[27]。中医以其整体观念、辨证论治、标本兼顾的诊疗特点,能够多途径、多层次、多渠道、多靶点的综合治疗肿瘤,为提高肿瘤患者生存率,改善患者生存质量的有效方式。中医虽无肿瘤的记载,但其临床表现、发展转归及病因病机等在中医古籍和临床中不无考证。笔者于数十年的《金匮要略》教学中体悟经方用药法度,于数十年的临床应用中参悟经方用药奥义,探赜鳖甲煎丸、薯蓣丸、大黄虫丸三方的方证所蕴藏的因机理法,与肿瘤正虚与癌毒、血瘀、痰湿等邪实的形成相互影响,互为因果,以致虚实夹杂,寒热并见的复杂病机不谋而合,能够有效指导肿瘤的临床诊疗思维的建立。详察癌肿特征,辨别癌肿所处阶段及状态,总以调补脾胃为前提,以扶正固本为基础,以化瘀散结为关键,以温阳散寒为根本作为肿瘤的治疗原则,往往能在早期防治肿瘤发展及中晚期改善患者带瘤生存的生活质量等方面收效,以期为临床临床诊疗肿瘤提供参考借鉴之法。