从“肝肾同源”及“痰瘀同病”论治早期特发性黄斑前膜思路探析

史随随 祁宝玉 罗越毅 龙 琰 高 君 巢国俊

（1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）是指无明确病因引起的黄斑部视网膜前形成的半透明、无血管的纤维细胞膜[1]。随着膜增厚产生收缩牵拉，视网膜皱褶、血管扭曲、黄斑水肿，甚至黄斑裂孔或视网膜脱离，造成患者视力下降、视物变形。IMEM在我国患病率高达5.1%～7.8%，多见于老年人，随年龄增加患病趋势也增加[2]。西医建议早期保守观察，晚期手术治疗，但相关调查统计显示有5%～21%的患者术后前膜复发[3-5]，或伴黄斑水肿等并发症[6-7]。而中药早期干预，在黄斑结构及功能未受到严重损害前采取治疗，可改善患者视功能。

IMEM可归属于中医学“视瞻昏缈”范畴，患者多有肝肾精血亏虚、痰瘀交结互生的特点。巢国俊基于“肝肾同源”“痰瘀同病”理论论治IMEM，体现中医整体观念和治病求本的理念。治疗采用肝肾同补，则精血滋化有源，本虚得补邪无从入；痰瘀同治，防止病邪互化再生。如此标本兼顾，治疗IMEM获效满意，现将临床辨治思路分析如下。

1 “肝肾同源”与“痰瘀同病”之理论溯源及内涵

“肝肾同源”为重要的中医理论，《灵枢·经脉》载：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈……”[8]115，阐述了肝肾经络相联，在生理上密切相关。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝”[9]29，进一步阐明肾为肝之母，肝为肾之子，母子相生，肝肾通过髓而互化互通。至明代，李中梓根据五行与天干地支及五脏的配属关系，在其《医宗必读》中提出著名的“乙癸同源，肾肝同治”观点：“肾应北方壬癸……肝应东方甲乙……东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……故曰：肾肝同治。”[10]李中梓认为肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血（精血同源），由于肝肾同源于精血，治疗上提倡肝肾同治，为后世医家广泛应用。

《灵枢·邪客》载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”[8]452，指出滋养目窍之津血皆由机体“脾气散精”产生，而津与血同属阴精，即“津血同源”。而痰与瘀被认为是津和血的异常产物，痰饮来自津液停滞不行，瘀血是血液运行不畅或离经不去而成。元代朱震亨《丹溪心法》言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”[11]，明确了“痰瘀同病”的观点。至清代，唐容川谓：“或血积既久，亦能化为痰水”[12]117，“瘀血化水，亦发水肿”[12]74，“血结亦病水，水结亦病血”[12]78，揭示了痰瘀互化互生的本质，痰滞则血瘀，血瘀则痰滞，痰瘀互结，缠绵难除。国医大师邓铁涛认为津血同源，痰瘀同生，痰为瘀之初，瘀为痰之促，在论治冠心病时提倡痰瘀同治[13]。

笔者研读先贤理论，认为精血互化，又同化源于水谷精微，肝肾之功能即通过精血而相关，其生理上互相依存，病理上相互影响。老年人为IMEM发病的主要人群，精血亏耗，肝肾亏虚，补肝不滋肾，抑或补肾不调肝，犹如一边蓄水一边漏水，难以达效，故治疗当“肝肾同补”。津停为痰，痰乃津变，血滞为瘀，痰乃血凝，从津血同源知其所形成的痰瘀在病理上亦相关。IMEM患者局部多有痰瘀互结的表现，因痰瘀同源相生，又交互为患，临床可采用“痰瘀同治”，使得痰去瘀自消，瘀消痰自去。

2 基于“肝肾同源”与“痰瘀同病”论述IMEM之病因病机

2.1 虚在肝肾，肝肾同源 目以精为本，肾主藏精，精充则目明，目之神光依靠命门之火，而肾精随年龄增长不断消耗，即《银海指南》所云之“亏者多而盈者少，故世无全精之目也”[14]。肾精耗损，命门火衰，不能上达目神，则视物异常，如《素问·脉要精微论》曰：“以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”[9]67肝肾同源，肝为肾之子，母子相生，肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血，肾精肝血实则一损皆损。临床中IMEM多发生于老年人，患者随着年衰，肾精亏少，肾为肝之母，精亏则肝血化生不足，目络幽深纤细，血少脉空，目昏枯滞。

肝开窍于目，肝藏血，肝受血而目能视，肝气通于目，肝气和则目能辨五色。临床IMEM患者肝气不调、肝血亏虚而影响目络，如《灵枢·天年》中述：“五十岁，肝气始衰……目始不明。”[8]377巢元方于《诸病源候论·卷四·虚劳精血出候》中提出“精者血之所成也”[15]，指出肾精亦由后天之血所滋生，血虚则精亏。肝肾同源，精血同源，肝血亏虚，肾精生化无源，肾精不能输送布散目窍，则目暗无神。

2.2 实在痰瘀，痰瘀同病 黄斑前膜是痰瘀交结的病理产物，痰瘀阻络，目窍不荣。IMEM患者多年老体衰，肝肾不足，即水衰木亏，肾元气虚则无力推动高位之目的津血运行，目络纤细丛生，血瘀停痰，痰聚碍血，痰饮瘀血交结目络；另有精血虚损，阴不制阳，致肝阳上亢，亢火升于巅，灼损目络，灼津为痰，痰凝血滞，痰瘀互结，形成有形之邪膜黏于视衣，则视物异常。痰与瘀相互凝涩黏滞，二者互结滞于目络，进一步扰乱目之气血津液的输布、运行，形成复杂的邪膜。

痰性黏滞，阻碍血行，可黏血成瘀，由痰致瘀；若瘀血内存，津液输布异常，可滞津生痰，由瘀致痰。如清代程杏轩在《医述》中曾形象描述痰瘀互生之病理现象：“如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰。……若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。”[16]IMEM患者邪膜伏于目络，视物模糊、变形，痰瘀胶结愈久，黄斑邪膜愈厚，病邪愈难祛除。

3 从肝肾同补、痰瘀同治论早期IMEM的治疗

IMEM病机乃由虚致实，精血亏虚、肝肾不足为本，贯穿疾病始末，痰瘀互生、互结为标，疾病愈久，痰瘀胶结愈加顽固。而早期IMEM患者眼底痰瘀所致邪膜尚浅，尚能用药祛除，若至晚期，邪膜与黄斑组织彻底融合，加之患者年老体虚不耐药物长久攻伐，则难治矣。“黄斑前膜方”为巢国俊临床验方，由楮实子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、女贞子、墨旱莲、生地黄、茯苓、炒白术、桑叶、夏枯草、生山楂、桑白皮、鸡血藤、醋莪术、白花蛇舌草、山萸肉、浙贝母组成，可补益肝肾之虚，化除痰瘀之邪膜。早期IMEM患者应予“肝肾同补”，使精血互生，目窍滋化有源，本虚得补，邪长则抑，及时控制病情发展；同时也应予“痰瘀同治”，痰生则瘀长，瘀生则痰成，祛瘀不忘化痰，祛痰兼顾除瘀，可杜绝痰瘀互生为患，于早期化除邪膜。

3.1 肝肾同补，滋化有源 肝肾不足，精血亏虚，是IMEM发病之本。早期IMEM患者多见目涩目昏、视物变形、腰膝酸软、形体消瘦、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数。肝血本为养目之源，肾精实乃司明之本，临床从肝肾立论，辨寻目疾之根，“虚则补之”，以肝肾同治为基本治则，强调滋肾养肝并行，使肝肾充盈则神清目明。“黄斑前膜方”借鉴杞菊地黄丸、驻景丸等经典滋补肝肾方之方义，用楮实子、枸杞子、覆盆子、菟丝子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山萸肉补肾填精、益肝明目，虚甚者，可酌加桑椹、黑芝麻、桑寄生、补骨脂等。

方中药物多入肝肾经，取肝肾同源同治之意。楮实子味甘性寒，可补肾清肝以明目；枸杞子入肝肾经，可滋补肝肾、益精明目；女贞子、墨旱莲归肝肾经，滋补肝肾、明目；生地黄味甘性寒，养阴清热，为临床强阴滋补要药；山萸肉酸涩微温，补养肝肾，收敛耗散之精气，入肾经补肾阴而明目，亦可补五脏之虚劳羸瘦；桑叶味甘苦性寒，清肝明目；覆盆子、菟丝子入肝肾经，补肝肾之阳气，二药取“阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。桑椹酸甘性寒，滋阴补血、生津润燥；黑芝麻味甘性平，入肝肾经，补肝肾益精血；桑寄生味苦甘性平，补肝肾强筋骨；补骨脂入肾经，温肾肋阳。

3.2 痰瘀同治，防邪再生 老年人肝肾阴虚，精血不足，水不涵木，肝失涵养，疏泄失常，气机不畅，津液输布、血运不畅，则形成水湿痰饮及瘀血等病理产物，在眼底形成膜状有形之邪。而痰瘀互相影响，二者同源而互衍，日久胶结目络融为一体，仅去其一邪难以根除，故提倡祛邪务尽，宜痰瘀同治。祛痰当兼顾化瘀，见瘀之证而防痰之生；化瘀亦当不忘治痰，见痰之象而防瘀之结。“黄斑前膜方”在IMEM疾病早期阶段化解痰瘀之邪，并防止两者有互化互结与再生之机，有效阻止疾病发展及复发。方中醋莪术、生山楂、夏枯草、白花蛇舌草、浙贝母、鸡血藤等化膜祛痰、散结活血，体现了痰瘀同治。

痰瘀交结日久，临证应注意祛痰兼化瘀，散结兼清热。醋莪术味苦辛性温，辛散苦泄，破血行气力大，可助瘀血消散；山楂生用以活血化瘀，瘀重者还可酌加性温之三七粉，化瘀血而不伤新血；浙贝母化痰软坚、散结通络；白花蛇舌草、夏枯草味苦性寒，散结消肿、清热明目；鸡血藤祛瘀活血通络。痰湿重者，可加辛温之法半夏，燥湿化痰、消痞散结；痰瘀为实邪，易生郁热，热复耗精加重痰瘀，可酌予黄芩清热除湿，酌配连翘清热散结，增强散结祛瘀之力；瘀久者，加川芎、当归增活血散瘀之力；瘀久兼精血亏虚者，加当归、白芍补血活血、养血柔肝，既能补肝肾之阴，又能补益精血，使精血旺则气血生；搭配生甘草可有效缓解前膜收缩，改善视物变形症状。

此外，目之脉络交错丛生，细小深邃，易受气机影响，肝失调和，气机不畅则目络津血不行，加重痰瘀形成，故气滞、气虚也是痰饮瘀血产生的初始因素，且贯穿于IMEM疾患的全程。若痰瘀已经祛除，但因气机不调，痰瘀复生，则IMEM仍会复发，故在祛痰化瘀的同时，亦应重视调肝理气，可酌加柴胡、郁金等疏肝理气、解郁，黄芪、党参益气，延胡索行气助血。

4 验案举隅（巢国俊主诊）

陈某，女，70岁。2019年10月28日初诊。

主诉：左眼视物模糊伴视物变形1年余。患者自诉2017年9月12日常规体检查眼部光学相干断层扫描（OCT）提示左眼局部黄斑前膜（见图1-A），自觉左眼无视力下降、视物变形，医师建议定期复查。2018年患者自觉视物模糊，视物轻度变形，2018年9月6日复查眼部OCT示左眼视网膜前膜、视网膜色素上皮改变（见图1-B），医师仍建议暂不干预，继续观察，定期复查。现患者自觉视物变形明显，故寻求中药治疗。刻下：左眼视物模糊、变形，伴腰膝酸软，纳可，寐安，二便调，舌红少苔，脉细滑。查矫正视力：右眼1.0，左眼0.8；眼压：正常；眼底：左眼黄斑区可见玻璃纸样反光，周围血管迂曲变形；眼部OCT：左眼视网膜前膜，视网膜色素上皮改变。西医诊断：左眼特发性黄斑前膜（1期）；中医诊断：视瞻昏渺（肝肾阴虚兼痰瘀互结证）。治则：滋补肝肾，化痰散结，清热明目。方选黄斑前膜方。处方：

图1 患者治疗前后OCT检查结果

楮实子12 g，生地黄12 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，女贞子10 g，墨旱莲12 g，茯苓12 g，炒白术12 g，桑叶10 g，夏枯草10 g，生山楂15 g，桑白皮10 g，鸡血藤15 g，醋莪术10 g，白花蛇舌草20 g，山萸肉10 g，浙贝母10 g。30剂。颗粒剂，每日1剂，早晚饭后半小时开水冲服。

患者坚持每月随诊，服药半年（2019年10月至2020年5月）。主方基本不变，随证加减：纳差时，生山楂改焦山楂10 g，加川芎10 g；寐欠安时，加酸枣仁10 g、远志8 g；便秘时，加火麻仁10 g；腰膝酸软明显时，加杜仲9 g、桑寄生10 g。

2020年5月6日复诊：复查OCT提示左眼黄斑区前膜消失（见图1-C）。予初诊方去醋莪术、白花蛇舌草、浙贝母，加炙黄芪10 g、柴胡10 g、白芍10 g、当归10 g，30剂。

此后患者仍坚持每月随诊，中药仍以初诊方为基础化裁。2020年9月22日复诊时患者诉左眼视物变形较前改善。2021年3月29日复诊时患者已无视物模糊、变形，查视力正常（右眼1.0，左眼1.2），复查OCT提示正常（见图1-D），中药停服。2021年11月、2022年11月随访，患者视力如前，无视物模糊、变形。

按：患者为老年女性，此病以虚为本，由虚致实，本虚标实。患者年老脏弱，肾精肝血亏少、目络津血不足，故见视物模糊，伴腰膝酸软；精血属阴，阴亏阳亢，虚火上灼，可见舌红少苔阴虚之象；血亏气滞，目络津血异常而生痰瘀，久结于局部形成邪膜，患者诉视物变形。结合脉象细滑、局部眼底检查结果，诊断为视瞻昏缈，辨为肝肾阴虚兼痰瘀互结证。基于肝肾同源、痰瘀同病理论，考虑IMEM的发病机理为肝肾不足，精血亏虚，目络失养，气血津液异常，局部痰瘀互生，结于眼底，视物变形。治疗以肝肾同补、痰瘀同治为原则，标本兼顾，使精血充旺、目窍受养、痰瘀共除以杜绝邪膜生成。黄斑前膜方可补益肝肾之虚，化除痰瘀之邪膜。方中楮实子、菟丝子、覆盆子、枸杞子、生地黄、女贞子、墨旱莲、山萸肉等药物归肝肾经，可补益肝肾、滋阴明目；浙贝母化痰散结，茯苓、炒白术健脾祛湿以绝痰之源，生山楂、醋莪术活血祛瘀，鸡血藤搜剔目络之瘀、通络活血，上述药物合用体现痰瘀同治；夏枯草、白花蛇舌草清除痰瘀之热兼散痰瘀之结。2020年5月6日复诊时患者前膜消失，但视力未见改善，减醋莪术、浙贝母、白花蛇舌草等，加炙黄芪、柴胡等补气行气，白芍、当归滋阴补血，使气血充足濡养目窍，改善视功能。2021年3月29日复查视功能完全恢复，随访1年余未见病情复发。

5 结语

早期IMEM目前尚无有效的治疗药物，疾病晚期则多采用手术治疗，但手术技术难度大，术后易复发且易出现术后并发症，因此探索对早期IMEM的有效干预十分重要。目前，越来越多IMEM患者寄希望于中医治疗，中医可以从宏观角度把握IMEM病理机制，进行个体化辨证施治，疗效较好。基于“肝肾同源”“痰瘀同病”中医理论，既从全身调理肝肾同补，滋补精血，营养目窍，及时补虚，又局部化解黄斑邪膜，痰瘀同治，祛痰勿忘治瘀、化瘀亦应兼顾祛痰，使痰瘀共消，防治邪膜胶结缠绵，可有效治疗早期IMEM，并一定程度降低疾病复发率，可为临床参考。