蓝色橡皮疱痣综合征1例报告并文献复习

张甜甜,张成杰,刘立新,2*

(1山西医科大学第一医院消化科,太原 030001;2山西医科大学第一医院科研实验中心;*通讯作者,E-mail：lixinliu6@hotmail.com)

蓝色橡皮疱痣综合征(blue rubber bleb nevus syndrome,BRBNS)是一种罕见的先天性疾病,其特征是累及多器官的多发性静脉畸形(multiple venous malformations,VMs),受累器官主要包括皮肤、胃肠道和其他内脏器官。皮肤病灶通常不引起症状,而消化道病变可导致反复的出血,是BRBNS患者入院治疗的最重要因素[1]。本研究通过1例BRBNS的诊治并复习相关文献,以提高临床医师对BRBNS临床表现和诊断的进一步认识。

1 病例报告

患者,女性,33岁,自出生几天后双手、双脚开始出现散在斑疹、丘疹,初为红色,后逐渐变为蓝紫色,天气变化时有涨感,伴瘙痒,偶破溃,无压痛,数量和大小随时间推移而增加,约12岁之后无继续进展,现全身病灶约20余处,最大约3 cm。患者于2022年8月在山西医科大学第三医院行“颈部肿物探查术”,肿物直径约4 cm,术后病理提示海绵状血管瘤。患者自诉幼时面色苍白,易疲劳,嗜吃泥土,无黑便、血尿、鼻衄、呕血,2023年8月因间断头晕乏力就诊于当地医院,血常规提示“中度小细胞低色素性贫血”,结合贫血生化,考虑缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA),予补铁治疗。患者为明确贫血原因,2023年9月于山西医科大学第一医院体检中心进一步完善全身检查,查体：神志清,精神尚可,营养中等,皮肤无黄染、出血点,浅表淋巴结未触及,心、肺、腹未见明显异常,双下肢无水肿。皮肤科查体：颈部可见约7 cm陈旧性手术瘢痕,双侧手掌、前臂、脚踝、内脚面和外脚背多处散在大小不等的蓝紫色斑疹、丘疹(见图1),最大约3 cm,质如橡皮,压之褪色,松开后恢复原样,无压痛、破溃出血。完善实验室及辅助检查。血常规示：白细胞绝对值6.0×109/L,红细胞绝对值4.61×1012/L,血红蛋白117 g/L,平均红细胞体积80 fl(正常值82～100 fl),平均红细胞血红蛋白量25.3 pg(正常值27～34 pg),平均红细胞血红蛋白浓度317 g/L(正常值316～354 g/L),血小板计数212×109/L。粪便隐血试验：弱阳性(±),尿潜血试验：阳性(+)。胃镜检查显示：胃底、胃体、胃窦多发约0.5～0.6 cm蓝紫色黏膜下扁平隆起,十二指肠降部可见直径约1.0 cm的黏膜下隆起,隐约蓝紫色,中央凹陷(见图2),慢性非萎缩性胃炎。胸部CT：左肺上叶前段实性微结节,大小约4 mm,考虑良性。结合患者既往病史、皮疹表现、胃肠镜检查及贫血症状,诊断为BRBNS,予以抑酸、护胃和补充铁剂治疗。2023年11月对患者进行电话随访,患者自述乏力、头晕症状较前明显改善,于当地医院复查血常规,小细胞低色素性贫血已纠正。

手掌、手腕、手背散在多个蓝紫色斑疹、丘疹,未见破溃出血图1 蓝色橡皮疱痣综合征手掌、手腕、手背外观

A,B.胃底、胃体多个直径0.5～0.6 cm蓝紫色扁平隆起;C.十二指肠降部可见一浅蓝色广基隆起,直径约1.0 cm,中央凹陷图2 蓝色橡皮疱痣综合征患者的胃镜检查结果

2 讨论

BRBNS是一种涉及多系统、多器官的罕见的临床综合征,于1860年被首次报道[2],以皮肤病变为蓝色,质如橡皮制品而得名。该病发病率低,目前全球报告约200例[2]。该病的发病机制尚存在争议。BRBNS的发病无性别倾向,在高加索人中更常见,在黑人和亚洲人中较少见,这表明患病率可能与地理区域有关[3]。大部分BRBNS患者为散发,但在少数家族聚集性病例中发现了常染色体显性遗传,提示其可能与血管内皮细胞染色体9p突变有关。此外,有学者提出BRBNS的发病可能是由体细胞中编码血管生成素的内皮细胞酪氨酸激酶受体的TEK基因散发性突变引起[4]。

该病特征是主要累及皮肤和胃肠道的VMs,最常见的临床表现是消化道出血和继发性IDA,可发生在任何年龄段。皮肤表现多在出生或儿童早期出现,并呈进展性。据统计,94.8%的BRBNS患者有皮肤病变,其中四肢最常受累(70.0%),其次是躯干(66.4%)和头部(30.8%)[5]。内脏受累往往出现在成年早期[1]。VMs可以出现在全身的各个部位,包括中枢神经系统、肝脏、脾脏、心脏、膀胱、胃肠道和内脏间隙,位于胃肠道的VM表现为柔软的蓝紫色结节,其中小肠是胃肠道受累最常见的地方,除此之外,病变可能发生在从口腔到肛门的任何地方,他们通常导致慢性出血、IDA甚至急性出血[3]。然而并非所有患者都有典型的皮肤病变,难治性贫血可能是唯一的临床症状,很容易漏诊[5]。

本例患者以皮肤、胃肠道的VMs和贫血为主要临床表现,最大的问题是泌尿道及消化道出血风险增加。化验结果示尿液潜血试验阳性,粪便潜血试验呈弱阳性,考虑泌尿道、消化道出血可能。肺部CT结果显示左肺实性微结节,不排除VM累及肺脏静脉可能,需注意定期复查肺部CT,监测病灶部位进展情况。结合患者自幼面色苍白、乏力、头晕,血常规化验提示平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白含量较低,考虑患者长期慢性失血引起IDA,推测患者幼时食土癖病史可能与IDA有关[6]。予补血治疗后,头晕、乏力症状已明显改善。

Soblet等[7]提出了BRBNS的诊断标准：①存在胃肠道病变;②出生时存在一个“显性”可见病变(>所有其他可见病变面积的10倍),并伴有10个或更多小(直径<2 cm)的皮肤病变,后者包括角化过度和掌跖病变。BRBNS的诊断主要基于皮肤和胃肠道的特征性病变。内镜检查既是诊断胃肠道病变的金标准,也是这些病变的治疗方式。超声检查因侵入性最小作为首选。如果怀疑胃肠道VM,可完善超声内镜检查以明确诊断。如果超声内镜尚无定论或无法进行,则需进行其他检查,包括CT、胃肠钡餐检查和皮肤病理组织活检[1]。值得注意的是,BRBNS的诊断过程中应与其他先天性血管畸形综合征相鉴别,例如遗传性出血性毛细血管扩张症、弥漫性新生儿血管瘤病、家族性肾小球瘤病、骨肥大静脉曲张综合征和马弗西综合征[5]。

BRBNS目前尚无根治方法,目前主要以保守治疗和对症处理为主,最重要的是监测和评估胃肠道血管瘤并预防严重出血。应根据患者病变部位和严重程度制定个体化治疗方案,皮损通常不需要特殊治疗,若影响美观或功能者可采用激光、硬化剂注射或手术等治疗。胃肠道血管瘤根据病变部位、范围、出血程度可选择不同的治疗方法,首先采用内科保守治疗。如果消化道出血引起IDA,补铁或输血治疗可有效改善病情。若内科保守治疗无效,可选择内镜下硬化剂注射、套扎或激光凝固等侵入性较小、可完全保留肠道长度的治疗方法。当经过内科保守治疗和内镜下止血治疗仍无效,或发生肠扭转、肠套叠和肠穿孔等严重并发症时,则选择外科手术治疗。由于胃肠道血管瘤手术切除后有可能复发,且术后并发症较多,因此目前更倾向于内镜下止血、补铁和输血等综合治疗[5]。全身药物治疗是内镜下治疗失败或BRBNS复发患者的二线治疗。例如西罗莫司作为大环内酯抗生素类免疫抑制剂可抗血管生成,可减少血管瘤的数量、使血管瘤变小,减轻消化道出血,并消除BRBNS患者的输血依赖,但相关药物不良事件报告较多,仍需要进行前瞻性、多中心研究以及更长时间的随访,以确认BRBNS患者的最佳治疗方案[8,9]。BRBNS患者只要消化道出血得到控制,并且没有发生胃肠道出血等严重并发症,通常具有正常的寿命,但VM将持续在患者的一生中,可能会损害生活质量[10]。

综上所述,BRBNS患者最常见的症状是消化道出血和IDA。该病目前尚无有效的治疗方法。本文旨在提醒临床医生提高对该病的认知,以免误诊和漏诊。结合本案例,当发现蓝色结节性皮肤病变、慢性贫血或不明原因的消化道出血时,需要考虑BRBNS的可能性。及时诊断对病情、治疗方案及预后的评估有重要意义。