PBL+CBL 病房教学联合督导式门诊教学对全科转岗医生岗位胜任力的影响

李建伟，刘飞奇，邓宁，魏周阳，李佳容

1. 湖南省湘潭市中心医院全科医学科，湖南湘潭 411100；2. 湖南省湘潭市中心医院科教科，湖南湘潭 411100；3.湖南省湘潭市中心医院运营管理部，湖南湘潭 411100

全科医生是保障居民健康的“守门人”，其数量和质量直接决定着我国卫生服务的质量和效果。全科医师转岗培训是全科医生培养的重要途径[1]。成熟、高效的培训模式对全科转岗培训的实施起到积极推动作用。目前已经有多种成熟的教学方法在全科住培教育中取得了满意的效果，如：以问题为导向教学法（problem based learning, PBL）、以案例为基础教学法（case based learning, CBL），督导式全科门诊教学方法等[2-5]。但目前在全科医生转岗培训中教学方法较少[6]。本研究随机选取2021 年10 月—2022 年10 月期间湖南省湘潭市中心医院转岗培训的医生53 名为研究对象，使用PBL+CBL 全科病房教学法联合督导式门诊教学法对全科转岗医生进行系统教学，以了解其岗位胜任能力改善情况。旨在进一步优化全科医生转岗培训方案，培养更多优秀的全科医生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在本院全科医学科进行转岗培训的医生53 名为研究对象，按照简单随机化方法分为研究组（27 名）实施PBL+CBL 病房教学联合督导式门诊教学，对照组（26 名）采取常规教学。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组医生的一般资料比较

1.2 方法

研究组病房教学实施以及门诊教学方案：教学查房与门诊教学均由全科专业、取得国家级或省级全科师资带教资质的副主任或主任医师主持。1次/周，共10 次。

（1）病房教学采取PBL+CBL 病房教学模式。①教师准备：带教教师根据《全科医生转岗培训大纲（2019 年修订版）》[6]内容选择典型病例。带教老师精心准备资料，并针对性地设置体现全科思维的问题。②转岗医生准备：实施PBL，提前2 d 告知查房病例，转岗医生自行查看病历，询问病史，查阅文献、搜集整理资料，提出问题。③病房教学：获得患者知情同意，转岗医生汇报病史，带教老师补充相关；转岗医生进行系统及重点查体，指导老师及时纠正错误、并示范。与患者沟通体现人文关怀，并与患者共同商议诊疗策略。④示教室分析讨论：实施CBL，转岗医生总结案例病历的特点、提出诊断及依据、鉴别诊断及治疗方案；带教老师按以转岗医生为重点、以问题为导向、按已设计好问题进行层层递进式提问，充分调动转岗医生积极发言、参与讨论。⑤总结：带教老师归纳本次教学内容及收获，点评学生的发言，指出问题及改进方法，布置作业，并书写查房心得。

（2）门诊教学实施方案：接诊患者主要以症状学为主要表现者（排除危急重症患者），患者需要知情告知，征得同意，签署知情同意书。①转岗医生在全科诊室单独接诊患者；询问病史、体格检查，了解患者生活方式、家庭因素、心理状态等。带教老师及其他转岗医生在评估诊室通过同步视频观察。②转岗医生汇报及分析。患者在诊室等候，接诊转岗医师在评估诊室汇报病史、体格检查及相关辅助检查结果，给出诊断及处理意见。带教老师分析、点评。③共同接诊。带教医师与所有转岗医生在全科诊室与患者进行病史核实、补充问诊和示范性查体，做出诊断和进一步处理方案，解答患者问题并进行针对性健康教育，预约随访时间。指导转岗医师书写SOAP 病历，并审核医疗文书、处方。签字后送患者离开诊室。④督导式反馈：督导式转岗医生先自行反馈在接诊过程中的困难、心得等，转岗医生相互评价；教师针对反馈结果给予赞美-指正-鼓励的“三明治”式反馈，尤其反馈医患沟通、诊疗思维过程。

对照组采用常规主导式教学[7]进行讲授，带教老师进行讲解，学生被动接受。病房教学：教师按照教学大纲，对理论知识进行陈述式讲解，以教师讲授为主。门诊教学：教学采用传统门诊教学方式，带领学生观摩门诊进行教学。

1.3 观察指标

教学后，两组学生均使用理论考试、客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）方式进行教学效果评估，客观结构化临床考核内容包括体格检查、基本技能操作、专科技能操作、临床思维与决策，每项100 分，超75 分为及格。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

培训前，两组理论考试成绩、体格检查站成绩、基本技能操作成绩、专科技能操作成绩、临床思维决策成绩与总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后，研究组的各项考试成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生干预前后各项成绩比较［（±s），分］

表2 两组学生干预前后各项成绩比较［（±s），分］

?

续表2

表2 两组学生干预前后各项成绩比较［（±s），分］

?

3 讨论

全科医生是我国进行三级分诊、急慢分治的桥头堡。全科医生培养、全科医学教育成为我国强化基层卫生服务、建立分级诊疗制度的关键举措。2010 年，国家6 部委启动基层医疗卫生机构全科医师转岗培训工作。2019 年2 月国家卫生健康委办公厅再次印发了《全科医生转岗培训大纲（2019 年修订版）》[6-7]。由此可见，全科医生转岗培训在当前乃至未来一段时间都是培养全科医生的重要途径。

PBL 教学是以问题为基础，通过发现问题引导学员积极寻找相关的知识和信息，是国际医学推崇的临床教学法。CBL 教学为以案例为基础，将真实的典型事件引入到教学中，并运用专业的知识和理论进行分析和探讨。督导式门诊教学是学生相对独立完成接诊全过程，向带教老师汇报病例，由老师和学生最终确定诊疗计划。目前这些成熟的教学方法在住院医师的规范化培训中取得了满意的效果。但全科医师转岗培训的教学方法比较少。将PBL+CBL 病房教学联合督导式门诊教学运用在全科医生转岗培训却鲜有报道。

OSCE 是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力及医学生的胜任力，也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法[8-9]。OSCE 考核模式在评价全科规范化培训住院医师临床能力方面发挥着关键作用[8-10]。本研究采取了理论考试、体格检查、基本技能操作、专科技能操作（门诊病史采集、医患沟通）、临床思维与决策（病历分析）等进行培训及考核，发现培训前两组的理论考试及临床思维与决策成绩较其他项评分低，这可能与受训人员长期从事临床工作、疏忽理论学习以及没有进行系统的全科思维培训有关。体格检查、基本技能、专科技能操作的成绩水平相对较高，这与平时临床实践工作、长期“动手”有关。培训后，研究组经各项成绩均高于对照组（P＜0.05），尤其是基本技能操作、专科技能操作、临床思维与决策，提示此培训模式对受培者的病史采集、医患沟通、病历分析能力提高更明显。这提示此教学模式是更符合全科教学理念、更适用于全科转岗医师培训[11-13]。

综上所述，PBL+CBL 病房教学联合督导式门诊教学的教学模式可显著提升全科医生转岗培训医生的岗位胜任能力，具有可行性，值得推广。